1. En que consiste la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y cuales son los agentes empleados
La TRH es la práctica de prescribir hormonal sexuales femeninas, generalmente estrógenos y progesterona, en mujeres con reducción de los niveles de estrógenos en sangre, generalmente luego de la menopausia o por ovariectomía. El producto más empleado son los estrógenos conjugados de equino. La dosis oscila entre 0,625 mg/día y 1,25 mg/día. En las mujeres con útero intacto se agrega progesterona.
El estrógeno más empleado son los estrógenos conjugados de equino y respecto a la progesterona, el más indicado es la medroxiprogesterona. Los fitoestrógenos provienen de las plantas como la enterolactona y genisteina. Las mujeres asiáticas que consumen muchos fitoestrógenos provenientes en su mayoría de la soja, presentan menos signos de menopausia, como los golpes de calor, y menor incidencia de enfermedades cardiovasculares. Pero esto también puede deberse al alto contenido de sustancias antioxidantes de estos productos, además de su contenido de estrógenos.
2 ¿Qué casos estarían indicados para recibir TRH?
Las mujeres en menopausia con riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular por hipertensión, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia, inactividad física, y obesidad. Siempre antes de prescribir TRH, hay que intentar al máximo, corregir en el paciente sus hábitos higiénico-dietéticos (obesidad, sedentarismo, tabaquismo, dieta hipoproteica y escasa en vegetales y verduras). Como se verá luego, aun no está totalmente esclarecido el posible beneficio de la TRH en la prevención de la insuficiencia coronaria.
3. ¿Cuáles son los posibles beneficios de la TRH?
La TRH constituye un excelente tratamiento para aliviar los síntomas de la menopausia como son las olas de calor y sequedad vaginal. Otros beneficios que produce la TRH es la reducción y retardo del proceso de osteoporosis, ya que contribuye a mantener la densidad mineral ósea de la paciente. Este efecto se evidencia también en un menor riesgo de fracturas, según ha sido señalado por diversos trabajos.
La TRH contribuye también a regularizar el perfil lipídico y en este aspecto tiene un efecto sinergístico con las drogas hipolipemiantes.
4. ¿Cuáles son los efectos adversos de la TRH?
El efecto adverso potencialmente más importante es el riesgo de cáncer de mama. Estudios epidemiológicos han evidenciado que, luego de 5 años de tratamiento con TRH, aumenta el riesgo de cáncer de mama en una proporción de 1,25.
Asimismo, con la TRH aumenta la incidencia de carcinoma endometrial con un riesgo relativo de 8. Este riesgo, sin embargo, es prácticamente anulado cuando se asocian estrógenos con progesterona.
5. ¿Cuál es el estado actual de la TRH respecto a la prevención de enfermedad coronaria?
En 1998 se publicaron los resultados del estudio Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS). Se trató de un estudio aleatorizado de TRH versus placebo que enroló a 2763 mujeres pos menopáusicas (edad promedio 67 años) y que presentaban enfermedad coronaria. La dosis de estrógenos administrada fue 0,625 mg/día, junto con 2,5 mg/día de acetato de medroxiprogesterona. Al término de 4 años de seguimiento, no se observó que la TRH produjera ningún beneficio respecto a la incidencia de nuevos eventos coronarios. Por el contrario, durante el primer año, se produjo un aumento de estos episodios, volviendo luego la curva a los valores originales.
Una de las explicaciones para este aparente fracaso, estaría dada porque se trataba de mujeres con un promedio de 15 o más años de menopausia y por lo tanto el régimen de TRH puede haberse iniciado tardíamente. Por otra parte, este estudio evaluó solamente un régimen de TRH.
6. ¿Qué otros estudios se hallan en marcha actualmente respecto a la relación TRH y enfermedad coronaria?
Actualmente existen varios estudios en evolución. Uno de ellos es el ERA que acaba de finalizar. Este estudio evaluó a 309 mujeres posmenopáusicas con enfermedad coronaria comprobada. El criterio de evaluación final, no fue clínico sino de diámetro angiográfico de los vasos coronarios. En este aspecto, el estudio ERA no encontró diferencia entre las mujeres que habían recibido TRH y la que recibieron placebo.
Por su magnitud, el estudio más relevante que se encuentra actualmente en marcha es el WHI, que incluye a 64.500 mujeres posmenopáusicas, pero que recién finalizará en el 2006. Los resultados de este estudio establecerán pautas definitivas respecto a la posible acción preventiva de la TRH sobre las enfermedades cardiovasculares.
Una alternativa a los estrógenos la constituyen los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos. Estas drogas se conocen como SERM (selective estrogen receptor modulators) y se usan exitosamente en la prevención de osteoporosis. Presentan sobre la TRH la ventaja de no aumentar la incidencia de cáncer de mama y endometrio. En contrapartida, aumentan el riesgo de tromboflebitis y embolia pulmonar en mujeres en riesgo de estas patologías.