Introdução

Sabe-se que os sinais clínicos de diverticulite e câncer de cólon se sobrepõem, tanto na história quanto na imagem, e as duas entidades podem ser difíceis de distinguir uma da outra em certos pacientes. Aproximadamente 2% a 3% dos pacientes com suspeita de diverticulite aguda acabam tendo diagnóstico de câncer de cólon, com taxas mais altas em pacientes com doença diverticular complicada.

Evitar esse diagnóstico errôneo é fundamental para o controle bem-sucedido do câncer. O tratamento do câncer de cólon requer um estudo de estadiamento completo e, a menos que metastático, tratamento cirúrgico rápido de acordo com os princípios da ressecção oncológica. Em contraste, por causa de sua condição benigna, a diverticulite pode ser tratada cirurgicamente ou conservadoramente, dependendo da apresentação, e a cirurgia não precisa adicionar a remoção do linfonodo.

As recomendações históricas que defendem a ressecção após 2 episódios foram substituídas por diretrizes de prática clínica que recomendam observação para diverticulite aguda não complicada e casos complicados selecionados de diverticulite com abscesso. Com essa mudança de paradigma, se o diagnóstico de diverticulite não for assegurado, existe a possibilidade de deixar in situ um câncer de cólon não tratado.

No estudo, Hassab e colaboradores (2021) levantaram a hipótese de que existem características pré-operatórias dos pacientes associadas a um diagnóstico inesperado de malignidade no cenário de suspeita de diverticulite aguda que podem ajudar a prever o câncer. O objetivo foi identificar um conjunto de variáveis pré-operatórias associadas à malignidade inesperada em uma grande coorte nacional.

Métodos

> Desenho do estudo

Hassab e colaboradores (2021) realizaram um estudo de coorte retrospectivo de dados do American National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP). O ACS-NSQIP é um banco de dados focado em variáveis relacionadas aos resultados pós-operatórios em 30 dias.

A partir de 2012, um conjunto de dados de colectomia composto por 23 variáveis de especificidade para cirurgia de cólon foi coletado e disponibilizado. Esses dados incluíram informações de estadiamento do câncer de cólon. Foram utilizados todos os dados disponíveis no momento do estudo (2012-2018).

> Seleção de pacientes

Os pacientes foram incluídos se tivessem uma indicação cirúrgica primária de 'diverticulite aguda'. Pacientes com câncer inesperado foram identificados neste grupo se tivessem informações de estadiamento patológico registradas como T1 ou N1. Ambos os casos de emergência e eletivos foram incluídos.

> Análise estatística

Análises estatísticas descritivas (médias, frequências, etc.) foram realizadas para caracterizar a população do estudo. As variáveis de interesse incluíram idade, sexo, raça, índice de massa corporal pré-operatório, perda de peso pré-operatória (definida como > 10% de perda de peso corporal em 6 meses), albumina pré-operatória, hematócrito pré-operatório, transfusão de sangue perioperatória (> 1 unidade em 72 horas), contagem de leucócitos pré-operatório, tempo de internação pré-operatório (LOS) > 1 dia, operação de emergência e indicação cirúrgica urgente.

Para os pacientes com câncer, foram analisadas as variáveis relacionadas ao estadiamento (estágio T, estágio N, classificação TNM). Os marcadores de uma operação de câncer inadequada incluíram um baixo rendimento de linfonodos (<12) ou uma margem positiva. Modelos de regressão logística multivariada foram construídos para estimar associações entre câncer inesperado e variáveis que foram significativas durante o ajuste para potenciais fatores de confusão. O limiar de significância estatística foi estabelecido em P < 0,05.

Resultados

Os autores identificaram 17.368 pacientes com diagnóstico pré-operatório de diverticulite. O câncer foi diagnosticado no pós-operatório em 164 pacientes (0,94%).

Comparados com pacientes com diagnóstico pós-operatório de doença benigna, os pacientes com câncer inesperado eram mais velhos (65,7 ± 15,4 vs. 60,6 ± 13,7 anos), com maiores taxas de anemia (25, 6% vs. 17,6%) e sepse (43,9% vs. 29,9%).

Pacientes com câncer inesperado também apresentaram maior incidência de perda de peso (11,6% vs. 3,8%) e níveis mais baixos de albumina pré-operatória (3,11 ± 0,8 vs. 3,48 ± 0,8 g/dl).

Em relação ao estadiamento do câncer para aqueles pacientes com malignidade, os tumores estavam localmente avançados em 84% dos casos (39% T3, 45% T4) e aproximadamente metade dos pacientes não apresentava metástases linfonodais (55,5% não). A classificação TNM mais frequente foi a II (43,9%) seguida da III (38,4%). Oito pacientes tiveram achados de metástase à distância (4,9%). Dos pacientes com malignidade inesperada, 17% tiveram uma ressecção oncológica inadequada.

Das diferenças significativas entre câncer inesperado e diverticulite identificadas em análises bivariadas, as razões de chance (OR) para sepse (OR 2,14, intervalo de confiança de 95% [CI] [1,3, 3,6]; P <0,01), perda de peso (OR 2,31, IC 95% [1,1, 4,4]; P = 0,01) e nível de albumina pré-operatório (OR 0,64, IC 95% [0,45, 0,92], P <0,01) permaneceram estatisticamente significativos após o ajuste para covariáveis. A sepse se correlacionou com o estágio T mais avançado (P = 0,01).

Discusión

O estudo examinou pacientes com diagnósticos inesperados de malignidade após cirurgia por suspeita de diverticulite aguda usando um grande banco de dados nacional. E demonstrou várias descobertas importantes.

Primeiro, o diagnóstico inesperado de câncer nessa população em particular era raro. Os pacientes diagnosticados com câncer eram mais velhos e apresentavam maior incidência de anemia, sepse e desnutrição do que outros pacientes com suspeita de diverticulite aguda.

No entanto, após ajuste para fatores de confusão, apenas sepse pré-operatória e desnutrição permaneceram estatisticamente associadas ao diagnóstico de câncer.

Pacientes com sepse ou perda de peso recente tiveram um aumento de mais de duas vezes nas chances de malignidade. Para cada unidade de aumento (1 g/dl) de albumina, os pacientes tiveram uma diminuição de 36% nas chances de malignidade. Juntos, esses achados podem ajudar a informar o cirurgião e o paciente sobre o aumento da chance de câncer no pré-operatório.

Essas informações podem ser críticas para auxiliar nas principais decisões relacionadas ao tratamento cirúrgico, incluindo estratégias não cirúrgicas versus operatórias, momento da cirurgia e escolha da operação. A descoberta adicional de que 17% dos pacientes com malignidade inesperada tiveram ressecção oncológica inadequada destacou a necessidade de melhorar o diagnóstico pré-operatório nesse cenário.

As relações entre câncer e (1) sepse na apresentação, (2) hipoalbuminemia pré-operatória e (3) perda de peso pré-operatória permaneceram robustas após o ajuste para apresentação clínica com todas as variáveis acima mencionadas. Portanto, esses 3 preditores podem estar associados à presença de malignidade em casos de suspeita de diverticulite aguda, independentemente da apresentação clínica.

Estudos mostraram que pacientes em recuperação de diverticulite complicada apresentam risco significativamente maior de desenvolver adenoma avançado ou câncer, enquanto pacientes com diverticulite não complicada não apresentam risco aumentado em comparação com a população geral.

Nas recomendações atualizadas da American Society of Colon and Rectal Surgeons, a avaliação colonoscópica após diverticulite aguda é reservada para pacientes com sintomas preocupantes (por exemplo, fezes estreitas, sangramento), recuperação aberrante, achados de imagem preocupantes, como abscesso mesentérico/retroperitoneal e/ou obstrução ou linfadenopatia.

Os dados do estudo sugeriram que desnutrição e sepse são indicadores adicionais de risco aumentado de câncer, e que pacientes com essas características na apresentação inicial também podem justificar a colonoscopia, desde que não necessitem de cirurgia inicial de emergência.

Sabe-se que a desnutrição e a perda de peso estão associadas ao câncer e, portanto, a observação relacionada no estudo está de acordo com os achados anteriores. Vários estudos também mostraram que a desnutrição está especificamente associada ao câncer colorretal.

É importante reconhecer que a albumina sérica pré-operatória pode ser uma medida imprecisa do estado nutricional geral, pois a albumina sérica também pode estar diminuída devido à inflamação sistêmica. Os dados sobre perda de peso estudo estão mais correlacionados com desnutrição e sugerem que pacientes com suspeita de diverticulite que estão desnutridos são mais propensos a ter achados de malignidade.

A associação entre sepse e malignidade não era esperada, pois a sepse é uma característica tradicionalmente associada à diverticulite. No entanto, existem dados anteriores mostrando correlações entre malignidade colorretal e sepse.

Embora a sepse não seja uma causa direta de câncer, é possível que as duas condições compartilhem fatores de risco semelhantes, especificamente, função imunológica diminuída, inflamação sistêmica subjacente ou antibioticoterapia prolongada possam estar associadas ao câncer por meio de vários mecanismos.

Os principais princípios da colectomia sigmóide para diverticulite são a ressecção distal à junção retossigmóide e proximal ao cólon saudável que é adequado para anastomose. Isso é bem diferente das colectomias oncológicas, que envolvem a remoção em bloco do tumor com margens negativas de comprimento prescrito, bem como a remoção adequada de linfonodos (12-15 linfonodos).

O estudo demonstrou uma taxa de margem positiva de 1,2% e coleta inadequada de linfonodo de 15,9%. A margem positiva é uma característica de mau prognóstico com sobrevida global reduzida em comparação com aqueles com margens negativas. No entanto, a taxa de margem positiva de 1,2% nesta coorte não foi alta em comparação com a literatura geral.

O status linfonodal é um importante fator prognóstico no câncer colorretal e afeta significativamente a sobrevida.

No estudo, 16% dos pacientes diagnosticados com carcinoma incidental apresentaram desempenho linfonodal inadequado. Em parte, esse resultado inesperado pode ser devido a uma alta taxa de dados ausentes sobre o status dos linfonodos (21%).

De acordo com as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network, a ressecção oncológica inadequada requer intervenções adicionais, como quimioterapia e consideração de radiação de reforço. Os achados do estudo ofereceram informações sobre quais pacientes com suspeita de diverticulite têm maior probabilidade de malignidade e, portanto, quem se beneficiaria da ressecção oncológica.

O estudo apresentou vários pontos fortes que mereceram ser mencionados. O uso dos dados de colectomia direcionada do ACSNSQIP permitiu uma contabilidade aprofundada e uma revisão das características pré-operatórias relacionadas ao risco potencial de câncer. O tamanho da coorte foi adequado para análise de regressão significativa com ajustes para múltiplos fatores de confusão potenciais. Os resultados do estudo também ajudaram a responder a uma pergunta que é altamente relevante para a prática clínica atual.

As possíveis conclusões dos achados do estudo são limitadas pela natureza retrospectiva da análise e pelos dados de origem. O ACSNSQIP não incluiu certas variáveis que podem estar relacionadas ao risco de câncer, como dados relacionados a achados de colonoscopia prévia, história pessoal ou familiar de câncer colorretal, diagnóstico concomitante de doença inflamatória intestinal ou radiação intra-abdominal prévia. Isso introduz a possibilidade de confusão inexplicável.

Também não incluiu dados patológicos mais específicos, como o diagnóstico patológico, ou características histológicas de alto risco. Esses detalhes ajudariam a fornecer informações sobre a biologia dos cânceres subjacentes, mas não teriam alterado as principais descobertas do estudo. Também não havia como determinar definitivamente a partir do conjunto de dados se o cirurgião operacional tinha suspeita clínica de câncer no pré-operatório ou se os tumores encontrados na patologia pós-operatória eram de fato incidentais.

Uma limitação adicional dos dados foi a incapacidade de conciliar por que vários pacientes com câncer listados como perfurados tiveram um estadiamento tumoral.

Conclusão

Um diagnóstico pós-operatório inesperado de câncer é dado em uma pequena porcentagem de pacientes com suspeita de diverticulite. Os cirurgiões devem ter um alto índice de suspeita de câncer em pacientes com sepse ou desnutrição. Embora a maioria dos pacientes seja submetida a uma ressecção oncológica adequada, os cirurgiões devem estar especialmente atentos à ressecção de acordo com os princípios oncológicos ao tratar pacientes com essas características. Se esses casos forem adequados para cirurgia eletiva, deve haver um limiar baixo para colonoscopia pré-operatória, pois há maior chance de malignidade.

Resumo, tradução e comentário objetivo: Dr. Cristian Pisa