Prácticas endoscópicas en el inicio del nuevo milenio

Esofagogastroduodenoscopia en los inicios del nuevo milenio
Una manera de reducir los costos de una endoscopía es realizar los procedimientos sin el empleo de sedación, responsable además de un importante número de las complicaciones. La posibilidad de suprimir la sedación surge a partir del advenimiento de endoscopios ultradelgados que poseen un diámetro externo de sólo 5.3 mm (fibra óptica) o de 5.9 mm (videoendoscopios).
El tratamiento del sangrado no varicoso del tubo digestivo alto ha mejorado gracias a la disponibilidad de dispositivos de clampeo metálicos y a la difusión del empleo de bandas de ligadura especiales. Los dispositivos metálicos poseen la ventaja de la oclusión definitiva de la luz vascular con mínimo riesgo de perforación y documentación visual inmediata de los resultados.
Las bandas de ligadura han sido aplicadas a la terapéutica de malformaciones arteriovenosas, del síndrome de Mallory-Weiss, de lesiones de Dieulafoy, del sangrado pospolipectomía y del debido a divertículos colónicos.
En el caso del sangrado por várices, se ha sugerido que la ligadura es superior a los b-bloqueantes, y también a la tradicional escleroterapia para el manejo del sangrado activo de várices esofágicas. Esta técnica presenta menor resangrado, menores complicaciones locales y mejoría de la sobrevida a corto plazo. Aunque no se dispone de resultados concluyentes, algunos investigadores han sugerido la conveniencia de procedimientos combinados (escleroligadura).
La inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior se acompaña de mejoría sintomática en muchos pacientes con acalasia, pero entre el 40 y el 50% requieren tratamiento dentro del año siguiente por recurrencia; en el seguimiento a lo largo de 2 años, la eficacia es similar a la dilatación neumática, aunque con un riesgo considerablemente menor de perforaciones.
Como las resecciones endoscópicas de la mucosa (REM) permiten remociones mínimamente invasivas de mucosa gastrointestinal no pediculada, se las ha empleado para la resección de neoplasias superficiales, para extraer tumores submucosos pequeños y para recoger material para biopsias.
De los procedimientos de imágenes asistidos por endoscopía merece mencionarse la canulación selectiva del conducto biliar y pancreático para la colangiopancreatografía, que permite a los endoscopistas obtener imágenes de cálculos, estenosis, secuelas inflamatorias y hasta signos de cáncer. Otro avance es la combinación de ecografía con endoscopía, denominado ecoendoscopía (EEC), que permite visualizar imágenes transmurales, paraluminales, mediastinales, pelvianas y retroperitoneales.
La tinción con materiales captados selectivamente por las células que están en estudio ha ganado amplia aceptación e incluye mecanismos de tinción absortiva y reactiva. Es el caso del azul de metileno que ingresa en el epitelio absortivo (intestino delgado y colon) pero no, en estómago ni esófago. Esta característica señala su utilidad para identificar metaplasia intestinal en el esófago distal o el estómago. Su precisión diagnóstica cobra importancia cuando existen sospechas de mucosa de Barrett. La solución de Lugol es una tintura en base a yodo, que es absorbida selectivamente por células escamosas no queratinizadas que contienen glucógeno y es de utilidad para el diagnóstico de carcinomas escamosos de esófago, enfermedades inflamatorias y esófago de Barrett, puesto que incrementa la sensibilidad de la endoscopía. Otras tinciones incluyen el azul de toluidina y el rojo Congo, empleadas con propósitos similares.
La espectroscopia tisular se basa en la evaluación de los modelos característicos de emisión de reflexión de luz a partir de tejidos específicos. La fluorescencia inducida por láser (EFIL) ha sido usada para distinguir pólipos adenomatosos, hiperplásicos o de mucosa normal, con alta sensibilidad y especificidad, y también, para detectar displasia o carcinomas en pacientes con enfermedad de Barret. La espectroscopia por reflectancia se basa en el análisis de la intensidad y la longitud de onda de la luz reflejada desde la superficie de un tejido determinado para calcular el tamaño y el grado de aglomeración de los núcleos epiteliales superficiales, por lo que puede servir para evaluar progresión de la enfermedad de Barrett.
La tomografía de coherencia óptica es un método que provee imágenes bidimensionales de secciones transversales del tracto gastrointestinal, con un poder de resolución 10 veces mayor que la ecografía de alta frecuencia y se aproxima en fidelidad a la microscopía de luz. Sus potenciales aplicaciones son múltiples ya que podría asistir en el diagnóstico de afecciones inflamatorias, como colitis linfocítica o del colágeno, y para distinguir pólipos hiperplásicos y adenomatosos. No obstante, se requiere un endoscopista familiarizado con aspectos histopatológicos.

Avances en ablación de tejidos
La ablación de tejidos tiene aplicaciones clínicas en la hemostasia endoscópica, en la paliación de obstrucciones malignas o en el tratamiento de manifestaciones premalignas.
La coagulación con plasma argón es una técnica que permite una ablación tisular tangencial y no de contacto, que provoca menos injuria transmural, ya que su profundidad es limitada. Además, debido a que se considera menos costosa que la tecnología láser, puede emplearse para la hemostasis de ectasias vasculares superficiales y para la remoción de tejidos neoplásicos o paraneoplásicos superficiales.
La ventaja de la terapia fotodinámica es la capacidad de los fotosensibilizadores de producir citotoxicidad en presencia de oxígeno y luego de la estimulación con una luz de longitud de onda apropiada. El fotosensibilizante más empleado en los EE.UU.
es un derivado de la hematoporfirina, que permite que a las 48 horas de la inyección, la concentración en tejidos tumorales sea el doble de la observada en tejidos no neoplásicos. Otro nuevo fotosensibilizante que ha ganado aceptación es el ácido 5-aminolevulínico (5-ALA)Sus ventajas sobre el anterior consisten en la posibilidad de ser utilizado por vía oral, en una mayor acumulación mucosa y en una sensibilidad cutánea limitada (24-48horas). La luz utilizada para activar los fotosensibilizadores es de tipo monocromática, con un rango de longitud de onda que oscila entre 360 y 650 nm. La fotocoagulación es un alternativa a la terapia láser porque la remoción del epitelio de Barrett, por ejemplo, se produce por una reacción química activada por la luz, más que por un efecto térmico directo. Por este motivo, la experiencia más importante con esta técnica ha sido en la paliación de carcinomas de esófago incurables.
La crioablación ha sido utilizada recientemente en Gastroenterología y emplea refrigerantes criogénicos aplicado por endoscopia directamente en los tejidos mucosos anómalos.

Esófago de Barrett
Dado que en los últimos 20 años el adenocarcinoma de esófago y cardias ha tenido una incidencia creciente, que supera la de otras neoplasias en los EE.UU. y en Europa occidental, surge la importancia de considerar a la enfermedad por reflujo gastroesofágico como factor de riesgo de cáncer de esófago, que provoca un riesgo relativo, frente a la ausencia de reflujo, del 7.7. Respecto a la conducta en enfermos con esófago de Barrett los lineamientos del Colegio Americano de Gastroenterología sugieren que se deben realizar estudios endoscópicos en sujetos con antecedentes de reflujo de larga data, sobre todo más allá de los 50 años. Las posibles diferencias en el significado de lesiones de Barrett de limitada extensión y de segmentos mayores de 3 cm radican en la mayor prevalencia de las primeras (6 versus 1.6%). Puesto que la prevalencia de cáncer parece ser mayor en sujetos con largos segmentos metaplásicos, los autores recomiendan una conducta expectante en lesiones cortas. Una vez que se detecta una lesión de alto riesgo, el tratamiento es la esofaguectomía, a pesar de la alta morbilidad postoperatoria. Una alternativa es la eliminación endoscópica, pero estudios con amplio número de pacientes demostraron la regeneración subyacente de epitelio escamoso en el 31% de los casos, con el riesgo de displasia de alto grado y carcinoma en esta ubicación. Esto indicaría que la ablación no es lo suficientemente profunda hecho que, tal vez, se acompañe del riesgo de perforación.
En casos de neoplasias gastrointestinales irresecables, la oclusión de la luz se observa frecuentemente con los carcinomas esofágicos y gástricos y la endoscopía puede tener aplicación en estos casos. Para ello se puede recurrir a la dilatación neumática, que proporciona un alivio a corto plazo, o a la destrucción tisular mediante electrocauterios, inyecciones de alcohol, fotoablación con láser, coagulación con plasma argón o terapia fotosensibilizante, y también al uso de stents metálicos autoexpansibles. En el caso de dispositivos que poseen una cobertura interior con plástico o siliconas, su uso puede extenderse al sellado de fístulas traqueoesofágicas.

Endoscopia del intestino delgado
El intestino delgado puede ser evaluado por endoscopia mediante 3 procedimientos: enteroscopia por push, que no permite la visualización de las porciones distales, endoscopia intraoperatoria o endoscopia pasiva, que ofrece pocas ventajas desde el punto de vista terapéutico.

Colonoscopia y sigmoidoscopia
Si bien algunas organizaciones de cuidados de la salud no recomiendan la colonoscopia para pacientes que presentan pequeños adenomas tubulares observados con sigmoidoscopia, se ha señalado la mayor incidencia de lesiones proximales en estos sujetos, ya que la sigmoidoscopia puede ser insensible para lesiones proximales significativas. Por ello, lineamientos recientes han sugerido que la detección o relevamiento con colonoscopia puede ser una opción aceptable. Por otra parte, debe tenerse en cuenta que la diferencia de costos con el análogo radiológico (colon por enema de doble contraste) se relaciona con el empleo de sedación intravenosa, que últimamente se cuestiona.
La colonoscopia virtual proporciona imágenes de alta resolución, con una técnica menos invasiva que la colonoscopia, pero hasta el presente la sensibilidad para la detección de pólipos es subóptima.

Endoscopia pancreaticobiliar
Los avances más importantes de las últimas décadas han sido el reconocimiento de las complicaciones relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Las complicaciones más comunes son la pancreatitis, el sangrado y la infección. Como factores predictores de riesgo independientes se encuentran la disfunción del esfínter de Oddi, las dificultades en la canulación del conducto biliar, el uso de esfinterotomía y el empleo combinado de técnicas percutáneas y endoscópicas.
Debido a que menos de la mitad de las complicaciones acontecen durante las 2 primeras horas de haber concluido el procedimiento y que el 80% tienen lugar dentro de las 6 horas siguientes, se recomienda mantener un período de observación más prolongado del paciente antes del alta médica.
Los enfermos con sospecha de disfunción del esfínter de Oddi son los que poseen un riesgo mayor de desarrollar pancreatitis, por alteración en el drenaje, más que por trauma en el momento de la inyección de contraste.

Avances en EEC
Las mayores ventajas obtenidas por el empleo de EEC surgen de la evaluación de adenocarcinomas pancreáticos, conocidos o no, y del diagnóstico de tumores gastrointestinales subepiteliales, aunque entre las nuevas aplicaciones se incluyen el diagnóstico ante sospecha de coledocolitiasis, estadificación del cáncer de pulmón a células no pequeñas y el diagnóstico y estadificación de la pancreatitis crónica. Cabe recordar que es la única técnica de imágenes que permite visualizar las distintas capas de la pared esofágica, por lo cual resulta sumamente útil para planear una terapeútica ajustada a cada paciente.
Dado que la CPRE está reservada para pacientes que poseen litiasis coledociana confirmada, la EEC es ideal para casos en los que sólo existen sospechas porque se acompaña de un mínimo riesgo de pancreatitis, con similar sensibilidad y precisión diagnóstica. Asimismo, debe mencionarse el reciente empleo de la colangiopancreatografía por resonancia magnética para el diagnóstico de exclusión de la litiasis coledociana.
En el caso de los pacientes con sospecha de pancreatitis crónica, se puede emplear la EEC ya que brinda imágenes extremadamente detalladas de las características del parénquima del páncreas y también se la ha utilizado como guía para proceder a la neurólisis del plexo celíaco, cuando hubo dolor por adenocarcinoma pancreático. A pesar de que el ganglio celíaco no puede ser visualizado de manera directa por EEC, se pueden ubicar las estructuras adyacentes para proceder a la punción. El bloqueo celíaco con asistencia de EEC se considera, por lo tanto, un procedimiento seguro y eficaz para paliar el dolor en sujetos con cáncer de páncreas.

Conclusiones
Los recientes avances en endoscopía digestiva sugieren que estas prácticas tendrán un futuro promisorio en la asistencia de la Gastroenterología clínica del siglo XXI.