¿Podría ser mala praxis no indicar ejercicio para la depresión?

Las personas con depresión presentan un mayor riesgo de enfermedades físicas, entre ellas obesidad, diabetes, hipertensión e insuficiencia cardíaca. Los antidepresivos y la psicoterapia constituyen las principales modalidades de tratamiento, pero una proporción considerable de pacientes no responde a estas intervenciones. Además, estas alternativas no necesariamente actúan sobre las enfermedades físicas concomitantes y, en algunos casos, pueden agravarlas.

El ejercicio ha ganado reconocimiento como una opción terapéutica. Metaanálisis recientes describen efectos antidepresivos comparables con los de la medicación o la psicoterapia, junto con beneficios sobre la salud física. Su utilidad también comprende la prevención y el tratamiento de enfermedades concomitantes que afectan de manera desproporcionada a esta población. Asimismo, se ha señalado su potencial para reducir los intentos de suicidio en personas con depresión.

Su eficacia, aceptabilidad y seguridad han favorecido su incorporación como una opción de primera línea en diversas guías. Sin embargo, continúa siendo poco prescrito o priorizado en la atención psiquiátrica.

Existe, por lo tanto, una distancia entre la evidencia disponible, las recomendaciones y la práctica cotidiana. Se considera inaceptable que un psiquiatra carezca de recursos para indicar medicación u ofrecer o derivar a una psicoterapia eficaz. Cabe entonces preguntarse por qué se acepta que el ejercicio quede habitualmente relegado y en qué momento esta omisión podría constituir una falla en la atención.

Una encuesta entre profesionales de salud mental encontró que el 92 % no había recibido formación específica en prescripción de ejercicio. Mientras que la medicación fue considerada el tratamiento más beneficioso, la actividad física quedó en quinto lugar. El 41 % manifestó que nunca la indicaba a sus pacientes.

Entre los principales obstáculos figuraban la idea de que esta tarea debía quedar en manos de profesionales del ejercicio, mencionada por el 73 %, y la falta de conocimientos para implementarla en la práctica clínica. Quienes cumplían las recomendaciones de actividad física referían menos barreras y prescribían ejercicio con mayor frecuencia.

La formación debe abordar esta dificultad desde la carrera de medicina, durante la especialización y a lo largo del ejercicio profesional. Aprender que la actividad física es beneficiosa para la depresión resulta insuficiente si ese conocimiento no se traduce en indicaciones concretas.

La capacitación debería incluir fisiología del ejercicio, métodos de prescripción y formas de adaptar las intervenciones a las necesidades, preferencias y actividades que disfruta cada paciente.

Recomendar que una persona «sea más activa» o «haga ejercicio» rara vez basta y puede incluso percibirse como un comentario condescendiente. Una indicación de este tipo se asemeja a decirle que tome un antidepresivo sin precisar cuál, o que haga psicoterapia sin orientarla sobre cómo acceder.

Al prescribir un medicamento se especifican la dosis, la vía y la frecuencia, y se realizan ajustes para alcanzar un efecto clínico adecuado. Al recomendar psicoterapia se discuten modalidades, duración y continuidad. La actividad física también requiere una pauta definida.

La prescripción puede organizarse mediante cuatro componentes: frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de ejercicio. Estos permiten discutir los detalles de la indicación y personalizarla para favorecer la adherencia y los efectos antidepresivos.

El apoyo y la motivación son especialmente necesarios en las primeras etapas. Los servicios de salud mental deberían contar con profesionales del ejercicio capaces de implementar inicialmente los programas y colaborar en su adaptación.

En la atención ambulatoria, los circuitos de derivación deben facilitar el acceso a especialistas en fisiología del ejercicio, fisioterapeutas o entrenadores certificados. Su participación permite ajustar las actividades a las necesidades del paciente y puede mejorar la adherencia y los resultados.

Los dispositivos portátiles, como los relojes inteligentes, también pueden aportar información para registrar avances, ajustar la prescripción y ofrecer devoluciones que ayuden a sostener la motivación.

La incorporación del ejercicio a las guías debe acompañarse de protocolos basados en evidencia y orientación para superar las barreras de implementación. También requiere cambios en las políticas de cobertura.

El financiamiento de programas estructurados, del acceso a gimnasios o de intervenciones a cargo de profesionales puede facilitar su inclusión en el tratamiento. La remuneración de la prescripción constituye otra propuesta para promover cambios en la práctica.

Una objeción posible es que esta tarea excede las competencias de la psiquiatría. Sin embargo, la especialidad ya trabaja con intervenciones complejas, desde esquemas farmacológicos hasta terapias conductuales. Las dificultades de adherencia, por su parte, afectan a múltiples tratamientos y no son exclusivas de la actividad física.

La responsabilidad de ofrecer tratamientos respaldados por evidencia debe prevalecer sobre estos obstáculos. Omitir el ejercicio priva a los pacientes de una intervención con beneficios sobre los síntomas y distintas dimensiones de la salud física, y puede perpetuar una atención insuficiente y desigualdades en salud.

No ofrecer medicación, psicoterapia o seguimiento metabólico cuando están claramente indicados se considera una atención por debajo de los estándares y, en determinados casos, puede constituir mala praxis. La exclusión persistente del ejercicio, pese a la evidencia disponible, también se aparta de las mejores prácticas.

Una atención psiquiátrica integral exige incorporarlo entre las opciones habituales y ofrecer el conjunto de tratamientos eficaces respaldados por evidencia.