Perfuração esofágica

A perfuração esofágica é rara, mas com alta morbidade e frequentemente fatal. Mesmo em séries modernas, a mortalidade em 30 dias relatada varia entre 18% e 30%.^1-4

Perfurações pequenas e contidas podem ser tratadas com expectativa, mas aquelas com drenagem limitada e perfurações de espessura total de parede parecem se beneficiar do implante de stent endoscópico, junto com a drenagem pleural, como terapia definitiva.^5,6. No entanto, a falha do tratamento não cirúrgico, vazamento persistente não controlado ou piora da sepse são indicações para intervenção avançada.

Em um esforço para classificar a gravidade da doença na apresentação e permitir a comparação dos resultados, o Pittsburg Severity Score (PSS, intervalo de 0-18) foi desenvolvido. Desde então, o PSS foi validado e mostrou que o aumento dos escores está associado ao aumento da mortalidade.^2-4

Pacientes no limite superior (> 5) têm uma mortalidade hospitalar de aproximadamente 40%.⁴ Apesar desse sistema de classificação objetivo, não há dúvida de que existe um viés significativo e não quantificável e um julgamento que complica a tomada de decisão do tratamento para um determinado paciente com perfuração esofágica.^7-15

Portanto, para entender seu próprio viés em relação ao uso de diferentes intervenções avançadas em pacientes com perfuração esofágica, os autores revisaram suas séries clínicas e atribuíram um PSS para cada paciente.

> Pacientes

De 1996 a 2017, 335 pacientes tiveram perfurações esofágicas tratadas na Cleveland Clinic. Pacientes com perfurações orofaríngeas, vazamentos após esofagectomia e aqueles submetidos à cirurgia esofágica para diagnósticos diferentes de perfuração foram excluídos, assim como os pacientes que foram tratados com expectativa com sucesso ou com procedimentos endoscópicos.

Esses pacientes não foram analisados ​​porque eram frequentemente tratados por serviços não cirúrgicos. Essas exclusões resultaram em um grupo de estudo de 166 pacientes tratados com intervenções cirúrgicas avançadas.

> Causas da perfuração

A perfuração espontânea foi definida como síndrome de Boerhaave ou impacto de corpo estranho. As perfurações iatrogênicas envolveram quaisquer eventos adversos relacionados à instrumentação. As perfurações malignas foram definidas como perfurações devidas a doenças malignas ocorridas durante o seu tratamento. Outras causas de perfuração incluíram, mas não se limitaram a, fístulas aorto-esofágicas e esofagopleurais e erosão por material cirúrgico cervical.

> Gravidade da doença no momento da apresentação: pontuação de gravidade de Pittsburg

O PSS é um escore clínico que varia de 0 a 18 e é calculado na apresentação, com base em 10 fatores.³ Cada fator é ponderado da seguinte forma: 1 ponto: idade> 75 anos, taquicardia (> 100 batimentos/min), leucocitose (> 10.000/mL) ou derrame ou pleural (visto em radiografia, tomografia computadorizada de tórax ou por ingestão de bário) ; 2 pontos: febre> 38,5ºC, filtração não contida (observada com a ingestão de bário ou por tomografia computadorizada), comprometimento respiratório (taxa> 30/min, necessidade elevada de oxigênio ou necessidade de ventilação mecânica) ou tempo até o diagnóstico > 24 horas; e 3 pontos: presença de câncer ou hipotensão. Estudos anteriores subcategorizaram a gravidade em 3 grupos: PSS <2, PSS 3 a 5 e PSS> 5.⁴

> Intervenções avançadas

Entre os 166 pacientes, ocorreram 74 reparos (reparo) de retalhos teciduais primários, 26 esofagectomias com elevação gástrica (ressecção) e 66 esofagectomias com desvio completo do trato alimentar, com reconstrução posterior planejada (ressecção-desvio).

• Reparo primário com retalho de tecido (reparo)

Dependendo da localização da perfuração, uma incisão cervical, toracotomia ou laparotomia mediana supraumbilical foi usada para acesso. As bordas do esôfago perfurado foram desbridadas em tecido saudável. O fechamento primário de espessura total foi então realizado com sutura monofilamentar absorvível, reforçada com músculo próximo ou omento, quando disponível.

• Esofagectomia e elevação gástrica (ressecção)

A abordagem para a realização da esofagectomia com elevação gástrica, em caso de perfuração, foi semelhante à de um procedimento eletivo para o câncer. Após kocherizing o duodeno e mobilizar o estômago para criar um tubo gástrico, o esôfago foi dissecado da cavidade torácica em direção à entrada. O esôfago afetado foi removido através de uma incisão cervical e seccionado. A anastomose esofagogástrica foi então confeccionada por grampeamento da parede posterior e sutura da parede anterior com monofilamento absorvível.

• Esofagectomia com bypass e reconstrução planejada (Ressecção-Bypass)

A abordagem para desviar a esofagectomia envolveu a colocação endoscópica ou aberta de um tubo de gastrostomia, seguida por uma toracotomia esquerda. O estômago foi grampeado abaixo da área de perfuração e a linha de grampo foi reforçada, permitindo que se retraísse para a cavidade peritoneal.

O hiato diafragmático foi então basicamente fechado. O abscesso mediastinal, se presente, foi desbridado. O esôfago foi dissecado sem corte até a entrada torácica e, em seguida, através de uma incisão cervical esquerda, levado ao pescoço.

Após a retirada da porção afetada, foi confeccionada uma esofagostomia final. Uma vez que o paciente se recuperou da sepse e foi reabilitado, a reconstrução foi realizada utilizando o estômago ou cólon em posição subesternal heterotópica. A articulação esternoclavicular esquerda foi tipicamente ressecada para permitir uma anastomose livre de tensão.

> Dados

As características clínicas incluíram: dados demográficos, tempo de apresentação, manejo terapêutico inicial, causa da perfuração, localização anatômica da perfuração, tratamento pré-operatório e resultados perioperatórios.

As comorbidades foram medidas com o escore de Charlson/Deyo, e a gravidade da perfuração na apresentação foi quantificada com o PSS. A coleta de dados e o uso para este estudo foram aprovados para uso em pesquisa pelo Comitê de Revisão Institucional da Cleveland Clinic, com dispensa do consentimento do paciente.

> Objetivos finais

O resultado primário do estudo foi a morte por qualquer causa dentro de 90 dias após a cirurgia. O estado vital foi obtido, em parte, do prontuário eletrônico, mas, em grande parte, por acompanhamento transversal, utilizando um roteiro de acompanhamento telefônico aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, com o consentimento do paciente.

Para o grupo ressecção-revascularização, o tempo relacionado à reconstrução era o objetivo final, que foi considerado no contexto do risco competitivo de morte antes da reconstrução.

> Análise estatística

As variáveis ​​contínuas foram comparadas por meio de análise de variância (ANOVA) para variáveis ​​com distribuição normal e com o teste de Kruskal-Wallis para variáveis ​​com distribuição não normal. As variáveis ​​categóricas foram comparadas usando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher quando a frequência era <5. As comparações são descritas na ordem de reparo versus reconstrução versus ressecção-bypass.

A mortalidade por todas as causas foi avaliada de forma não paramétrica usando o método de Kaplan-Meier.¹⁶ As diferenças na sobrevivência de acordo com a intervenção cirúrgica foram testadas usando o teste de log-rank. Estimativas não paramétricas de reconstrução e óbito, antes da reconstrução, no grupo ressecção-revascularização, foram obtidas com o método de Andersen.¹⁷

A floresta aleatória para classificação (RF-C para Floresta aleatória para Classificação) foi utilizada para identificar os preditores das três intervenções avançadas, utilizando as variáveis ​​classificadas no Apêndice I SDC (as variáveis ​​consideradas para a análise da floresta aleatória).

A albumina foi excluída por estar ausente em 38% dos dados, restando 30 variáveis ​​dicotômicas, politômicas, ordinais e contínuas na análise. Os dados ausentes foram pré-calculados, sem usar as informações de resultado instantâneas, usando a metodologia de imputação de RF, missForest.¹⁸ Os cálculos foram implementados usando o software aleatório ForestSRC R, com as configurações padrão.^18-20 Para essa análise RF-C, 1000 árvores bootstrap foram cultivadas.

O Random Forest for Survival (RF-S) foi usado para identificar preditores de mortalidade em 90 dias usando as variáveis ​​listadas no Apêndice I SDC. Duas análises de RF-C foram realizadas, a primeira sem PSS, para identificar os preditores mais importantes entre os componentes individuais do PSS, e a segunda incluindo o PSS, para determinar sua importância como preditor de sobrevida em 90 dias, após ajuste por as variáveis ​​da primeira análise RF-C.

Todos os cálculos usaram o software open source ForestSRC random R (rfsrc), com configurações padrão.²⁰ Resumidamente, 5.000 árvores foram cultivadas usando a divisão de classificação logarítmica. Cada árvore foi construída a partir de uma amostra de bootstrap independente, contendo, em média, 63% dos pacientes (dados de bootstrap da amostra), sendo o restante duplicatas.

Os demais pacientes não selecionados (37%), referidos como observações fora da bolsa (OOB, por Out-of-bag), foram usados ​​para calcular a sobrevida validada cruzada OOB para cada paciente e as Medidas de Importância Variável (VIMP, por Variable importance measures), para cada uma das variáveis ​​independentes.

Os valores positivos do VIMP indicam variáveis ​​que são preditivas, ajustando-se a todas as outras variáveis ​​e boxplots, e os intervalos de confiança de 95% indicam a "significância" do VIMP (SDC Apêndice 2: Detalhes de análise aleatória da floresta).²²

A direção, magnitude e forma ajustada ao risco da relação das variáveis ​​com o resultado são representados por diagramas de dependência parcial em miniatura.²³Finalmente, Random Forests for Competing Risks (RF-CR) foram realizados para identificar preditores de eventos concorrentes: reconstrução e morte antes da reconstrução.²⁴

> Apresentação clínica

A idade média da coorte foi de 61 ± 16 anos e 89 (54%) eram mulheres. O grupo de reparo teve mais perfurações de instrumentação iatrogênica, poucas perfurações de câncer e teve o menor intervalo entre a perfuração e a cirurgia. Os grupos de reparo e ressecção tiveram poucas perfurações espontâneas envolvendo a parte inferior do esôfago, em comparação com o grupo de ressecção com revascularização.

Pacientes com ressecção e reparo tiveram poucas falhas com implante endoscópico inicial ou clipagem em comparação com pacientes com ressecção e ponte de safena. 61% dos pacientes que foram submetidos à ressecção-bypass foram transferidos de outro hospital, em comparação com 46% daqueles que foram submetidos ao reparo e 50% que foram submetidos à ressecção (P = 0,10). De toda a coorte do estudo, 62 pacientes (37%) apresentaram mais de 72 horas.

> Pontuação de gravidade de Pittsburg

O PSS médio de toda a coorte foi 5,0 ± 3,3, e 25% tiveram um PSS> 7. Pacientes com reparo e ressecção tiveram poucos derrames pleurais e perfurações incontidas, em relação ao grupo de ressecção.

Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos operados em termos de uso de vasopressor e intubação na apresentação. Pacientes de reparo e ressecção tiveram um PSS menor em comparação com pacientes de revascularização do miocárdio (3 vs 3 vs 6; P = 0,002), e menos pacientes nas categorias mais graves (PSS> 5) (29% vs 30% vs 52%; P = 0,02). Conforme o PSS aumentou, mais pacientes foram submetidos a bypass.

> Preditores do tipo de intervenção avançada         

Pacientes com reparo apresentaram maior probabilidade de perfuração cervical por causas iatrogênicas e, portanto, menor intervalo entre a perfuração e operação e menor PSS.

Os pacientes ressecados eram mais propensos a falhar no tratamento não cirúrgico inicial de uma perfuração maligna e, portanto, tinham um intervalo mais longo entre a perfuração e a operação. Pacientes com ressecção-bypass eram mais propensos a ter perfurações esofágicas inferiores espontâneas e um alto PSS.

> Resultados

Pacientes com reparo e ressecção tiveram menor tempo de internação do que aqueles submetidos à ressecção-revascularização, e houve diferenças significativas na ocorrência de complicações para cada intervenção cirúrgica.

Vinte pacientes (27%) que foram submetidos a reparo desenvolveram um vazamento. Destes, 8 tiveram seu reparo inicial em outra instituição e foram encaminhados para a Cleveland Clinic. Três dos 8 pacientes transferidos foram finalmente submetidos à ressecção e 5 à ressecção-desvio. Não houve diferenças estatisticamente significativas nas lesões recorrentes do nervo laríngeo ou quilotórax.

> Reconstrução após by-pass

Em cinco pacientes submetidos a reparos em outras instituições, houve falha do reparo cirúrgico inicial e eles foram submetidos à ressecção-revascularização, sendo incluídos na análise. Do total de 71 pacientes submetidos à ressecção-revascularização, 39 tiveram reconstrução posterior do trato alimentar superior e 32 não.

Os pacientes que receberam reconstrução subsequente após a cirurgia de ressecção eram mais jovens (57 ± 16 vs 66 ± 16; P = 0,02), com alguns apresentando pontuações de Charlson / Deyo> 2 (20% vs 42%; P = 0,004) ou maligno associado doenças (5,4% vs 35%; P = 0,007), e eles tiveram pontuações PSS mais baixas (5 vs 7; P = 0,02).

A reconstrução foi realizada em uma mediana de 334 dias (Q1-Q3, 306-550) a partir do encaminhamento. Foram usados ​​25 dutos gástricos e 14 cólons subesternais.

O risco competitivo de morte antes da reconstrução foi maior durante o primeiro ano após o encaminhamento; no entanto, a probabilidade de reconstrução foi de 52% 2 anos após a cirurgia de revascularização inicial. Um baixo escore de Charlson/Deyo, um baixo PSS e nenhuma associação com malignidade foram os preditores mais importantes de reconstrução, enquanto um PSS mais alto e idade avançada foram os mais importantes preditores de morte antes da reconstrução.

> Mortalidade e sobrevida

• Precoce

A mortalidade em 90 dias após o reparo, ressecção e ressecção-revascularização foi de 11%, 7,7% e 23%, respectivamente. Houve importância variável dos preditores de óbito com e sem inclusão do PSS na análise.

Excluindo PSS, os preditores pré-operatórios mais importantes de mortalidade em 90 dias foram: intubação, necessidade de vasopressor, alto escore de Charlson/Deyo, malignidade associada, idade avançada e leucocitose.

No entanto, quando o PSS foi incluído, ele se tornou a variável mais importante associada à mortalidade em 90 dias. A mortalidade em 90 dias foi de 2,7% (n = 8) para pacientes com um PSS <2, 6,9% (n = 2) para um PSS de 3 a 5 e 32% (n = 15) para um PSS> 5.

• Tardia

Não houve diferenças estatisticamente significativas na sobrevivência entre as 3 intervenções avançadas (log-rank P = 0,12).

A apresentação de perfuração esofágica incontida, embora uniformemente com risco de vida, é notavelmente heterogênea.

A magnitude da doença parece ser razoavelmente estratificada pelo PSS, e os autores sugerem que a alocação do tratamento seja feita de acordo com a gravidade da doença na apresentação.

Embora o reparo primário seja sempre a primeira consideração, tendo como meta a preservação do órgão, a gravidade pode obrigar a intervenções mais avançadas, com maior morbimortalidade. No entanto, mesmo os pacientes com os extremos mais altos de gravidade podem receber tratamento que salva vidas.

Os autores do trabalho revisaram sua série de perfurações não contidas, para entender quando é melhor considerar cada uma dessas diferentes intervenções avançadas. Pacientes com gravidade inferior, com necrose mediastinal limitada e esôfago recuperável, podem e devem ser tratados com reparo primário e reforço de tecido. Esses pacientes provavelmente irão se beneficiar ainda mais com o acompanhamento limitado e a preservação da deglutição normal.

Para pacientes com perfuração não contida, baixa gravidade na apresentação e talvez outra patologia esofágica subjacente, a ressecção primária com elevação gástrica é razoável. Isso requer um acompanhamento mais longo e provavelmente futuras intervenções adicionais (por exemplo, dilatação anastomótica).

Por fim, pacientes em extrema gravidade e com alta expectativa de mortalidade, independentemente do tipo de intervenção, parece razoável tratá-los com esofagectomia e ponte completa, com posterior reconstrução (recuperação inicial pendente). Esses pacientes são, sem dúvida, os mais gravemente enfermos, mas, infelizmente, estão sujeitos a um tratamento muito mais intensivo no futuro. Certamente não é a primeira opção de tratamento, mas, para esses pacientes, é provavelmente a única chance terapêutica.

Qualquer algoritmo de tratamento para o manejo de perfurações esofágicas deve incluir não apenas paliação endoscópica de emergência, mas também intervenções tradicionais avançadas, contando com a experiência institucional para tratar esses pacientes frequentemente gravemente enfermos por meio de cursos hospitalares complicados.

Os achados sugerem que pacientes com perfurações esofágicas complicadas, mesmo com escores de gravidade extremos, podem ser tratados cirurgicamente com sucesso. Apesar de estarem na gravidade extrema de PSS, os pacientes que foram submetidos à ressecção-bypass e reconstrução subsequente tiveram sobrevida surpreendentemente boa, em comparação com o que outros autores relataram.^1-4

Na era moderna, o paradigma para o tratamento da perfuração esofágica mudou, assim como os resultados, que melhoraram.⁵ A inovação endoscópica permitiu que muitas perfurações fossem tratadas com morbidade mínima e resultados magníficos. Mesmo em perfurações acompanhadas de derrame pleural e contaminação mediastinal, o controle híbrido endoscópico e a drenagem por cirurgia torácica videoassistida têm se mostrado muito eficazes.^6,7

A ampla gama de gravidade da perfuração entre os grupos de intervenção avançada pode ser explicada pela causa da perfuração, que define o curso da sepse e o tratamento subsequente.^7-15

Pacientes com reparo primário eram mais propensos a ter perfurações iatrogênicas. Pacientes com ponte de ressecção tiveram perfurações espontâneas com mais frequência. As perfurações iatrogênicas são mais prováveis ​​de serem reconhecidas imediatamente e, portanto, de serem tratadas antes que a mediastinite e a sepse possam se desenvolver. As perfurações espontâneas têm maior probabilidade de serem reconhecidas tardiamente, permitindo que a mediastinite e a sepse progridam sem restrições.

Além das causas da perfuração, também havia diferenças nas estratégias iniciais de manejo com falha. Aqueles que foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio eram mais propensos a ter fracassado nos tratamentos endoscópicos, atrasando ainda mais o controle adequado da sepse e contaminação do mediastino.^9-11,15

Outras séries cirúrgicas que tratam da perfuração esofágica se concentram no reparo primário.⁷ Os autores do presente estudo concordam que a escolha cirúrgica inicial deve ser o reparo primário com retalho de tecido; entretanto, a extensa contaminação mediastinal e pleural, além da instabilidade hemodinâmica, muitas vezes a tornam impraticável.

Sudarshan et al. (2016)⁷ descreveram o manejo de 48 pacientes com perfuração esofágica, 30 dos quais foram tratados cirurgicamente (20 reparos, 4 drenos e 6 esofagectomias com reconstrução imediata). Esses autores observaram que essa estratégia visava evitar o desvio cervical.⁷

No entanto, apenas 6 (12%) dos 48 pacientes foram diagnosticados e tratados após 72 horas, enquanto mais de um terço dos pacientes do presente estudo o apresentaram após 72 horas. Atrasos no tratamento definitivo costumam dificultar o resgate esofágico seguro, caso em que a ressecção esofágica é a única opção viável.

Embora seja uma operação maior, pode ser realizada com segurança. Seo et al. (2015) demonstraram em seu estudo comparando esofagectomia de emergência e esofagectomia eletiva que a morbimortalidade, em curto e longo prazo, era semelhante.⁹

Existem outros fatores que afetam a sobrevivência a longo prazo nesta coorte. A perfuração que ocorre no contexto do câncer pressagia uma mortalidade tardia mais nefasta. A sobrevivência condicional da perfuração e seu manejo confundem a interpretação dos riscos tardios.^10,11

Apesar da gravidade da doença na apresentação, os pacientes que necessitaram de bypass esofágico parecem ter se beneficiado da intervenção cirúrgica. Com base nos dados PSS de Schweigeret et al.⁴, a mortalidade hospitalar esperada era de 37,5% para o grupo de maior gravidade (PSS> 5), em uma mediana de internação de 38 dias.

O PSS mediano para o grupo de derivação no presente estudo os colocou na categoria com a maior gravidade. No entanto, os pacientes com ponte de safena tiveram um tempo médio de internação de 26 dias e uma mortalidade em 90 dias de 23%.

Apesar desses números encorajadores, um terço dos pacientes que morrem antes da reconstrução persiste. Eles tendem a ser os pacientes mais velhos e com doenças crônicas que provavelmente não sobreviveriam ao choque séptico inicial. No entanto, pouco mais da metade dos pacientes com ponte de ressecção foram finalmente capazes de ser reconstruídos. Além disso, uma vez superado o choque séptico inicial, os pacientes reconstruídos tiveram excelente sobrevida em longo prazo.

> Limitações

Apesar dos números encorajadores, dois pacientes que morreram antes da reconstrução persistiram. Eles tendem a ser os pacientes de maior duração e com doenças crônicas que provavelmente não sobreviverão ao choque séptico inicial. No entanto, pouco mais do que a meta de dois pacientes é finalmente capaz de ser reconstruída. Além disso, uma vez superado ou choque séptico inicial, os pacientes reconstruídos têm excelente sobrevida em longo prazo.

Alguns pacientes permaneceram difíceis de categorizar e, portanto, foram feitas suposições sobre a melhor forma de incluí-los nas análises. Pacientes que tiveram suas operações primárias realizadas em outros centros de saúde, mas que continuaram com vazamentos, foram incluídos neste estudo. Por apresentarem pacientes extremamente enfermos na apresentação, os autores acreditam que sua inclusão é informativa.

O PSS pode ter sido subestimado, pois havia variáveis ​​(por exemplo, febre, taquicardia e comprometimento respiratório), que eram difíceis de determinar nos prontuários de pacientes idosos; foram pontuados como se não ocorressem no cálculo do PSS. Detalhes adicionais, que provavelmente afetaram a escolha da intervenção avançada, como o tamanho da perfuração, não estavam disponíveis em uma revisão retrospectiva.

Além disso, o manejo endoscópico com stents esofágicos revestidos, que são mais amplamente usados ​​hoje, não foi estudado. Estudos anteriores que descreveram o manejo coberto por stent focaram principalmente em perfurações iatrogênicas que foram imediatamente reconhecidas.⁵

Nossa experiência de 20 anos de intervenções cirúrgicas avançadas para perfurações esofágicas sugere que o reparo e a ressecção com reconstrução imediata são bastante viáveis ​​quando encontramos pacientes com uma pontuação de PSS moderada a baixa.

Alguns pacientes na fase mais grave da doença após a perfuração mostraram ainda serem recuperáveis ​​por esofagectomia e desvio completo do trato alimentar, embora estejam sujeitos a reconstruções adicionais quando (e se) houver recuperação suficiente. Parece que ainda há um papel para a cirurgia de revascularização do miocárdio no manejo desta doença.

Técnica de carregar um programa em um computador por meio de algumas instruções iniciais que permitem a entrada do restante do programa a partir de um dispositivo de entrada.