Patrones de resistencia a los antibióticos de la flora bacterial ocular

La endoftalmitis postoperatoria es una poco frecuente pero grave complicación de la cirugía intraocular. La incidencia varía de acuerdo al tipo de cirugía, entre 0,05% para vitrectomía pars plana, 0,082 % en cirugía de catarata y 0,37% en implantación secundaria de lentes intraoculares.  Estudios anteriores han demostrado que el uso profiláctico de antibióticos reduce significativamente la cantidad de bacterias al momento de la cirugía.

La elección del antibiótico prequirúrgico adecuado se basa en una serie de factores: el espectro de bacterias cubiertas, la rapidez con que el antibiótico elimina la bacteria de la superficie conjuntival, la duración del efecto, la penetración y toxicidad del antibiótico, el patrón de susceptibilidad del antibiótico y el costo. Los organismos que más comúnmente provocan la endoftalmitis postoperatoria son cocos gram-positivos, especialmente estafilococo coagulasa- negativo (ECN) y estafilococo  aureus.

El uso profiláctico de antibióticos debería eliminar o reducir el número de bacterias presentes en la superficie ocular. Las fluoroquinolonas son utilizadas generalmente como profilaxis contra la endoftalmitis. Varios estudios recientes han sugerido que la resistencia de las bacterias oculares a las fluoroquinolonas está aumentando. Además se han detectado un número creciente de ECN multiresistentes en pacientes con infecciones oculares externas.

Pacientes y métodos:

Forman parte del estudio 156 ojos de 139 pacientes programados para cirugía del segmento anterior, entre agosto de 2001 y febrero de 2002.
Se obtuvieron cultivos conjuntivales un día antes de la cirugía previo a la aplicación de povidona iodada o antibiótico.

Tabla 1. Patrón de susceptibilidad a antibióticos de los estafilococos coagulasa negativos.
I, intermedio; N número de pruebas; R, resistente; S, sensible.

Una de las finalidades de la profilaxis contra la endoftalmitis postquirúrgica es reducir la cantidad de bacterias presentes en el párpado y conjuntiva al momento de la cirugía.
La mayoría de los cirujanos en los Estados Unidos indica una terapia de antibióticos tópicos antes de la operación. Muchos también utilizan inyecciones subconjuntivales o infusiones intraoculares de antibióticos.

Se considera que la fuente más común de la contaminación que facilita la endoftalmitis son los párpados y la conjuntiva. La administración de antibióticos antes, durante y después de la cirugía reduce la cantidad de bacterias oculares.

En nuestra serie, los ECN son responsables del 70% de los casos de endoftalmitis postoperatoria, y los resultados demuestran que son altamente resistentes a las penicilinas. Por el contrario, todos los cultivos fueron sensibles a la vancomicina. Entre las cefalosporinas, los ECN mostraron resistencia alta o intermedia a la ceftazidima (75%) en relación con la cefotaxima (9%). Solo aproximadamente la mitad de los ECN fueron susceptibles a la eritromicina, que es un ungüento comúnmente prescripto. Por otro lado, los aminoglicósidos como la gentamicina, tobramicina y amicacina son altamente efectivos contra los ECN, todos tuvieron una resistencia menor al 5%.

Las fluoroquinolonas son los antibióticos más utilizados en la profilaxis contra la endoftalmitis. Son bactericidas de amplio espectro, combaten tanto las bacterias gram-positivas como gram-negativas. Nuestra investigación muestra un preocupante porcentaje de resistencia a las fluoroquinolonas, excepto a la levofloxacina. 15% y 16 % de los cultivos de ECN fueron resistentes a la ciprofloxacina y ofloxacina, respectivamente, dos de los antibióticos tópicos más utilizados. La menor resistencia a la levofloxacina puede deberse a que es una droga de más reciente introducción (aprobada en 1999).
La investigación también muestra que los organismos multiresistentes (definidos en este estudio como resistentes a 5 o más antibióticos), constituían el 26% de los ECN.
Los antibióticos que parecen ser más efectivos contra los ECN multiresistentes son la vancomicina, los aminoglicósidos (excepto neomicina), imipenem, meropenem, cefotaxima y levofloxacina.

Se debe tener en cuenta la posibilidad de que las pruebas in vitro pueden no reflejar exactamente la efectividad de los antibióticos in vivo.

Conclusiones:

Los ECN son más susceptibles a los aminoglicósidos (excepto neomicina), levofloxacina y vancomicina, y relativamente menos susceptibles a las penicilinas, cefalosporinas, ciprofloxacina, ofloxacina y eritromicina. Los cultivos de, aproximadamente, 1 de cada 4 pacientes que iban a ser sometidos a cirugía del segmento anterior, presentaban bacterias multiresistentes.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología