Papel do ferro oral no tratamento de deficiência de ferro em adultos

A deficiência de ferro é uma condição diagnosticada comumente, e pode levar a sintomas como fadiga crônica, dificuldade de concentração, desempenho reduzido em atividades físicas e queda na qualidade de vida. Embora seja uma condição prevalente, os tratamentos orais de ferro disponíveis têm eficácia limitada e são frequentemente associados a efeitos colaterais. Isso ocorre devido ao sistema regulador de ferroo, que prioriza a prevenção a longo prazo da sobrecarga, dificultando a correção rápida da deficiência por meio da terapia oral. Nesse contexto, Lo e colaboradores (2022) discutiram a fisiopatologia da absorção do ferro e seus potenciais efeitos colaterais, além de revisarem as evidências mais recentes sobre as estratégias ideais para a reposição oral de ferro.

O ferro ingerido pode ser dividido em duas categorias: ferro heme (proveniente de fontes animais) e ferro não heme (vegetais e não biológicas). A absorção do primeiro é menos compreendida, mas parece ocorrer de maneira não competitiva com o ferro não heme, possivelmente por vias separadas. A absorção do segundo é mais baixa e ocorre no duodeno e jejuno superior através do transportador DMT1. Para ser absorvido, o ferro precisa estar em sua forma ferrosa (Fe 2+) ou ligado a uma proteína. O pH ácido no estômago facilita a conversão do ferro férrico (Fe 3+) em ferroso, tornando-o mais absorvível.

Após a absorção, o ferro é transportado para a circulação através da ferroportina, presente nos enterócitos, hepatócitos e macrófagos, que também estão envolvidos na regulação e armazenamento do ferro. A hepcidina é um regulador chave da homeostase do ferro, inibindo a ferroportina e limitando o transporte de ferro quando seus níveis são elevados, o que pode resultar em sobrecarga desse metal. Estudos clínicos mostraram que a suplementação de ferro oral aumenta a produção de hepcidina, o que limita a absorção do elemento.

Uma metanálise com 6.831 adultos revelou que a suplementação de sulfato ferroso aumentou significativamente o risco de efeitos colaterais gastrointestinais (GI) em comparação ao placebo ou ferro intravenoso. Os sintomas mais comuns foram constipação, náusea, vômito e diarreia. Outra metanálise envolvendo mais de 10.000 pacientes indicou altas taxas de efeitos colaterais GI para todas as formulações orais de ferro, com destaque para o fumarato ferroso, gluconato ferroso e sulfato ferroso. Dois fatores principais explicam esses efeitos: (1) a geração de radicais livres no intestino, que pode causar inflamação, e (2) alterações na microbiota intestinal.

> Instrução para o tratamento com ferro oral

Devido à escassez de evidências conclusivas, recomenda-se orientar os pacientes sobre as diversas opções de ferro disponíveis, permitindo que escolham ou experimentem diferentes formulações com base em fatores como sabor e efeitos colaterais. A absorção do ferro oral, exceto no caso do ferro quelado, pode ser comprometida por substâncias como fitatos, polifenóis, proteínas de soja e medicamentos que reduzem o pH gástrico, como antiácidos e inibidores da bomba de prótons.

Pacientes que consomem proteínas animais devem ser informados de que componentes presentes em carnes, como peixe e carne bovina, auxiliam na absorção do ferro não heme, independentemente da presença do ferro heme. Dessa forma, a ingestão de ferro oral em conjunto com refeições ricas em proteínas pode potencializar sua absorção. Adicionalmente, a vitamina C é amplamente recomendada como um coadjuvante na absorção do ferro oral, uma vez que cria um ambiente mais ácido no estômago e previne a oxidação do ferro ferroso. No entanto, estudos adicionais são necessários para confirmar sua eficácia.

Não há consenso sobre a duração ideal para avaliar a resposta ao ferro oral antes de considerar um paciente refratário. Recomenda-se monitorar os níveis de ferritina entre 6 e 12 semanas após o início do tratamento com ferro oral. Aqueles que não apresentarem reposição adequada dos estoques de ferro nesse período devem ser considerados para terapia com ferro intravenoso.

> Tratamento com ferro intravenoso ao invés de ferro oral

O uso do ferro intravenoso (IV) é recomendado para indivíduos que realizaram cirurgia intestinal anterior ou possuem doenças ativas do intestino, como doença inflamatória intestinal (DII), pois não se beneficiam da suplementação oral de ferro devido à má absorção gastrointestinal. Além disso, pacientes com DII, o ferro oral pode agravar a qualidade vida aumentando a inflamação gastrointestinal e afetar negativamente a microbiota. O ferro IV deve ser oferecido a pacientes que não conseguiram repor os estoques de ferro após 6 a 12 semanas de tratamento oral ou que não toleraram os efeitos colaterais dele. Adicionalmente, o ferro intravenoso é igualmente considerado em pacientes idosos anêmicos, em casos de anemia pré-operatória ou anemia ferropriva grave.

Conclui-se que há uma necessidade significativa de desenvolver formulações orais de ferro mais eficazes, considerando que a absorção do ferro é limitada e frequentemente comprometida por efeitos colaterais. Nesse contexto, a educação sobre o uso adequado e eficaz do ferro oral torna-se fundamental para otimizar os benefícios do tratamento. Por fim, a suplementação rotineira de ferro oral, quando bem orientada, tem o potencial de melhorar significativamente a qualidade de vida de adultos em escala global.