Papel de las terapias biológicas en el tratamiento de la artritis reumatoide

Para profundizar en todos los aspectos de la AR se celebró en Sintra (Portugal) el Seminario “Presente y Futuro de la AR con las terapias biológicas”, un encuentro promovido por la Sociedad Española de Reumatología (SER) y la Liga Reumatológica Española (LIRE) en colaboración con la Asociación Nacional de Informadores de la Salud (ANIS) y el patrocinio de Abbott Inmunología.

Como explica el Dr. Jesús Tornero, jefe del Servicio de Reumatología del Hospital General y Universitario de Guadalajara y presidente electo de la SER, las lesiones estructurales de la AR constituyen una secuela definitiva y, en ausencia de tratamiento, casi siempre progresiva, lo que provoca incapacidad funcional en el paciente, interfiriendo en todas sus actividades personales y laborales. Así, un estudio desarrollado en Holanda ha demostrado que la incapacidad laboral afecta a casi el 50% de los pacientes con AR. Además, y puesto que se trata de una enfermedad frecuente, con una prevalencia estimada en España de un 0,5% (0,2-0,8%) de la población adulta, sus consecuencias socioeconómicas son de gran importancia.

Según el Dr. Luis Carreño, jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, el tratamiento de la AR se ha basado tradicionalmente en dos líneas de actuación independientes, pero complementarias. Una de ellas, esencialmente de control sintomático, ha pretendido hacer más tolerables para el paciente la inflamación articular y el daño subsiguiente sin modificar la evolución de la enfermedad. A este grupo pertenecen ciertos fármacos como los analgésicos y AINE, diversas terapias físicas, y la cirugía reparadora del daño articular. La otra línea de actuación se basa en los hoy denominados fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) que, gracias a su capacidad de detener la evolución de la AR, son capaces de controlar o incluso hacer desaparecer la inflamación articular y la incapacidad resultante.

“Cuando se implantó este esquema dual de tratamiento -recuerda el Dr. Carreño-, las sales de oro y los antipalúdicos eran los únicos FAME disponibles. Su eficacia limitada y la frecuente toxicidad determinaron que la balanza terapéutica en el esquema aplicado por el médico en la práctica clínica se desviara a favor del tratamiento sintomático o reparador. En aquella época se diseñó la “pirámide terapéutica”, en la que los FAME se introducían en un segundo escalón, generalmente tardío, tras verificar la insuficiencia del tratamiento sintomático. El éxito de este esquema de tratamiento era muy escaso, por no decir nulo. Éramos meros notarios del avance de la enfermedad".

A lo largo de estos últimos años se han introducido nuevos FAME y ha tenido lugar un conjunto de hechos que han cambiado de manera sustancial la visión del tratamiento de la enfermedad. Así, se conoce mejor su evolución y se sabe que la aparición de erosiones articulares es muy temprana, siendo su progresión y la incapacidad funcional resultante lineales desde su inicio; se cuenta con datos que demuestran que el tratamiento con FAME es más eficaz cuando se instaura de forma temprana; también se sabe que que si se quiere evitar la discapacidad funcional es crucial controlar la AR antes del desarrollo de lesiones irreversibles; y también se conoce mejor el uso del metotrexato, FAME de referencia durante el último decenio, lo que permite identificar en un período relativamente breve a los enfermos refractarios a este medicamento.

En la AR, la cascada inflamatoria, que finalmente va determinando la lesión tisular, podría, en teoría, ser bloqueada a distintos niveles. Los últimos estudios se han enfocado a fármacos que tienen como blanco una citosina de estimulación autocrina, el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-a), que ha demostrado ser un componente esencial en estos episodios.

En este sentido, en los últimos años se ha demostrado la alta eficacia de la terapia biológica con agentes inhibidores del factor de necrosis tumoral-alfa (terapia anti-TNF), tanto del etanercept (­receptor soluble del TNF­) como del infliximab (un anticuerpo monoclonal humanizado anti-TNF)­ y adalimumab, el último de estos inhibidores en conseguir su aprobación en Europa y el primer anticuerpo monoclonal totalmente humano.

Estos nuevos fármacos han generado expectativas revolucionarias en los esquemas de tratamiento de la AR. Tanto es así, que las terapias anti-TNF ya se han convertido para algunos en el patrón de referencia de control de síntomas y protección articular en pacientes tanto con AR establecida como de inicio. Según comenta el Dr. Manuel Figueroa, jefe del Servicio de Reumatología del Hospital de Donostia-San Sebastián, estas terapias biológicas “han sido lo más espectacular que se ha producido en reumatología en las últimas décadas ya que nos están permitiendo modificar el curso de enfermedad e incluso suspender la progresión de la misma”. Por desgracia, tienen un importante handicap que podría limitar su uso: un coste muy elevado. En concreto, y para adalimumab, alrededor de 9.000-12.000 euros por paciente y año.

“En un primer momento, estas terapias se empezaron a utilizar en pacientes que no respondían a los tratamientos convencionales con larga evolución de la enfermedad y se registraron resultados espectaculares lo que motivó su administración en fases menos avanzadas de la enfermedad donde todavía no hay un daño irreparable sobre el cartílago. Estos últimos estudios han revelado que con estas terapias se logra en estas fases más tempranas detener las erosiones y normalizar la situación de los pacientes. Por ello, en el último consenso de la SER se ha recomendado que los pacientes que no respondan a los fármacos tradicionales (a dosis altas) sean tratados con las terapias biológicas siempre dentro del objetivo de iniciar una actuación rápida”, explica el Dr. Figueroa.

Sin embargo, los FAME convencionales solos o en combinación siguen desempeñando un papel principal en el tratamiento de la AR de inicio, en el tratamiento de la AR activa a pesar del tratamiento previo y, también probablemente, como parte de nuevas estrategias terapéuticas en asociación a los nuevos fármacos biológicos.

“No obstante -señala el Dr. Carreño- nos estamos planteando la posibilidad de utilizar los anti-TNF como primera opción terapéutica. Si tuviésemos unos indicadores fiables para conocer en qué pacientes iba a cursar la enfermedad de forma más grave, podríamos iniciar el tratamiento con estos fármacos. Es muy posible –continúa- que su evolución fuese favorable y que la enfermedad entrase en remisión precozmente, por lo que habría que utilizarlos durante poco tiempo y pasar a un mantenimiento con otras terapias”. Para este jefe de Servicio, esta forma de abordaje de la AR resultaría beneficiosa también desde una perspectiva coste-beneficio.

Independientemente de los aspectos puramente conceptuales, existen otras dificultades prácticas que no guardan relación con la enfermedad en sí, sino con la insuficiente e irregular cobertura sanitaria que reciben las enfermedades reumáticas en España, y que hacen que el pronóstico de un paciente con AR pueda depender mucho más de su lugar de residencia que de la agresividad de su enfermedad.

“En la AR –precisa el Dr. Figueroa- existe un periodo denominado ventana terapéutica en el que con un tratamiento eficaz podemos detener la enfermedad y evitar el daño estructural. Esa ventana se produce en los primeros meses de aparición de la artritis reumatoide, por tanto, es fundamental mejorar el diagnóstico precoz de la AR e instaurar el tratamiento eficaz lo antes posible. Estos se han convertido en los principales objetivos de la reumatología en la actualidad”.

“En los últimos años –matiza el Dr. Jesús Tornero- se ha mejorado el diagnóstico de la AR y se ha reducido el tiempo de derivación del paciente de atención primaria a especialista. Sin embargo, todavía tenemos que realizar un gran esfuerzo para lograr ver a los pacientes lo antes posible. En esta línea –añade- es preciso impulsar una mayor colaboración y coordinación entre los especialistas y los médicos de atención primaria. La AR no es una enfermedad de fácil diagnóstico ya que los signos y síntomas de la misma se presentan de manera insidiosa y con mucha cadencia en el tiempo y, además, han aparecido en los últimos años nuevos fármacos que han cambiado la aproximación terapéutica a la enfermedad y que son desconocidos para los médicos. Por ello, es fundamental en este momento mejorar la formación a los profesionales médicos con el objetivo de que puedan manejar la AR”.

En conclusión, los reumatólogos están de acuerdo en que algo importante ha cambiado en el tratamiento de la AR. "Un diagnóstico temprano y un tratamiento inmediato y adecuado con FAME y, en caso de fracaso, con agentes anti-TNF, permiten frenar la enfermedad en un porcentaje alto de pacientes, por lo que actualmente es posible conseguir que muchos pacientes puedan llevar una vida razonablemente normal", afirmó el Dr. Tornero. Para ello es esencial la referencia rápida de los pacientes afectados de inflamación articular a unidades de reumatología para su correcto diagnóstico y tratamiento.

Webs Relacionadas
Sociedad Española de Reumatología
http://www.ser.es/index.asp/
Liga Reumatológica Española
http://www.lire.es/lire/index3.htm/
Asociación Nacional de Informadores de la Salud
http://www.anisalud.com/
Abbott Laboratories 
http://www.abbott.es/