Pancreatitis biliar: tres estrategias frente al riesgo de recurrencia y complicaciones

La pancreatitis aguda representa un problema de salud frecuente y en aumento, con cerca de 3 millones de casos anuales en todo el mundo. El consumo de alcohol y los cálculos biliares son sus principales causas. Desde hace más de una década, las guías recomiendan que en la pancreatitis aguda biliar leve se realice una colecistectomía durante la misma internación, ya que reduce las recurrencias, aunque su implementación sigue siendo incompleta en la práctica clínica.

Cuando la cirugía no se considera adecuada, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía biliar puede disminuir el riesgo de una nueva pancreatitis, pero no necesariamente el de otras complicaciones relacionadas con la litiasis, como la colecistitis aguda. Además, la propia CPRE puede causar pancreatitis.

Este estudio comparó tres estrategias de manejo durante la hospitalización inicial de una pancreatitis aguda biliar: colecistectomía, CPRE aislada y ausencia de intervención. También analizó su asociación con la recurrencia de pancreatitis y otras complicaciones biliares, considerando además la muerte como evento competitivo.

El estudio utilizó registros nacionales de Suecia e incluyó a adultos hospitalizados entre 2006 y 2019 por un primer episodio de pancreatitis aguda biliar. Se excluyeron las personas menores de 18 años, quienes murieron durante la internación inicial y quienes tenían antecedentes de pancreatitis aguda o crónica, cáncer de páncreas dentro del año del episodio índice o antecedentes relacionados con el consumo de alcohol.

Para reducir la inclusión de casos graves, los investigadores utilizaron una estadía hospitalaria superior a 10 días como criterio indirecto, aunque reconocieron que algunos casos moderadamente graves o graves podrían haber quedado incluidos.

Durante la hospitalización inicial, los participantes se clasificaron en tres grupos según la estrategia de manejo durante la internación: colecistectomía con o sin CPRE; CPRE como única estrategia; o ausencia
de intervención. La colecistectomía electiva realizada después del alta también se tuvo en cuenta durante el seguimiento.

El desenlace principal fue la recurrencia de pancreatitis aguda. Como desenlace secundario se evaluaron otras complicaciones relacionadas con la litiasis biliar, en particular colecistitis aguda y coledocolitiasis, con o sin colangitis. Para comparar las estrategias se consideraron, entre otros factores, edad, sexo, comorbilidades y diferencias de mortalidad entre los grupos.

La cohorte incluyó 9593 pacientes, con una mediana de edad de 61 años; el 60,3 % eran mujeres. Durante la internación inicial, las estrategias de manejo fueron:

• Colecistectomía, con o sin CPRE: 28,7 %.
• CPRE aislada: 16,9 %.
• Ausencia de intervención: 54,4 %.

Los pacientes del grupo de CPRE aislada eran de mayor edad y presentaban más comorbilidades que los demás grupos.

Recurrencia de la pancreatitis. Durante el seguimiento se registraron 1087 recurrencias, equivalentes al 11,3 % de la población. La proporción fue de 3,4 % en el grupo de la colecistectomía, 4,9 % con la CPRE aislada y 17,5 % sin intervención durante la hospitalización inicial. Además, el 43,4 % de las recurrencias ocurrió durante el primer mes después del alta.

Ausencia de intervención. En el análisis ajustado, no realizar ninguna intervención durante la internación se asoció con un riesgo de recurrencia persistentemente mayor que la colecistectomía durante ese periodo. El riesgo alcanzó su punto máximo entre los días 8 y 14 posteriores al alta y permaneció elevado incluso después de un año.

CPRE aislada. Esta estrategia también se asoció con un mayor riesgo global de recurrencia, principalmente durante las primeras dos semanas. A partir de los 15 días no hubo evidencia de un mayor riesgo respecto de la colecistectomía realizada durante la internación. Más allá de un año, el riesgo fue menor con la CPRE aislada, aunque el riesgo absoluto a largo plazo fue bajo con ambas estrategias.

Otras complicaciones biliares. Se registraron en el 12,7 % de los participantes. La frecuencia fue menor después de la colecistectomía (1,6 %) que con la CPRE aislada (19,9 %) o la ausencia de intervención (16,3 %). En los análisis ajustados, el riesgo fue considerablemente mayor con la CPRE aislada y con la ausencia de intervención frente a la colecistectomía durante la hospitalización inicial, especialmente durante el primer año.

Qué podría explicar el comportamiento de la CPRE. El aumento temprano de recurrencias luego de la CPRE podría deberse, al menos en parte, a una depuración incompleta de la vía biliar durante el procedimiento inicial y a episodios de pancreatitis luego de la intervención. Por otro lado, el menor riesgo observado después del año podría relacionarse con el efecto persistente de la esfinterotomía, que facilita el paso de cálculos hacia el duodeno y reduce la posibilidad de obstrucción del conducto biliar.

La CPRE no resuelve toda la enfermedad biliar. Aunque la CPRE aislada se asoció con un bajo riesgo de recurrencia de pancreatitis a largo plazo, otras complicaciones biliares continuaron siendo frecuentes. Esto sería consistente con la persistencia de la enfermedad de origen cuando la vesícula permanece in situ. Además, el estudio no incluyó el cólico biliar entre los desenlaces, por lo que la carga real de morbilidad relacionada con la litiasis podría estar subestimada.

Rol de cada estrategia e implicancias clínicas. Los hallazgos refuerzan la indicación de la colecistectomía durante la misma internación como tratamiento definitivo en pacientes con pancreatitis aguda biliar leve que pueden someterse a cirugía. Para quienes no son candidatos adecuados, la CPRE aislada puede ser una alternativa para reducir la recurrencia de pancreatitis, aunque no elimina el riesgo de otras complicaciones biliares y debe considerarse después de una evaluación individualizada de riesgos y beneficios.

El carácter observacional del estudio no permitió eliminar por completo la confusión residual ni el sesgo de selección. Los grupos presentaban diferencias clínicas importantes: quienes recibieron únicamente CPRE eran de mayor edad, tenían más comorbilidades y una mortalidad considerablemente superior. Además, los registros no aportaban información detallada sobre las indicaciones de los procedimientos, los valores de laboratorio ni los hallazgos por imágenes. Los riesgos propios de la colecistectomía y de la CPRE también quedaron fuera del análisis.

La colecistectomía durante la internación inicial fue la estrategia asociada con menos recurrencias y menos complicaciones biliares posteriores. La CPRE puede reducir nuevas pancreatitis en quienes no son candidatos para la cirugía, pero no elimina el riesgo de otras complicaciones relacionadas con la litiasis. En quienes se encuentran aptos para la cirugía, los datos apuntan a no demorar la resolución definitiva más allá del alta.