1. Introducción |
La pancreatitis aguda es una enfermedad gastrointestinal común que, a menudo, requiere hospitalización. Se puede clasificar en leve, moderadamente grave y grave, con manifestaciones clínicas que varían desde autolimitadas hasta potencialmente mortales.
En las imágenes se puede clasificar como pancreatitis intersticial aguda o pancreatitis necrotizante, cada una con características morfológicas y estrategias de tratamiento distintas. Si bien la ecografía abdominal al ingreso es esencial para identificar cálculos biliares, la tomografía computarizada (TC) temprana solo debe realizarse en casos de incertidumbre diagnóstica.
Se puede considerar una TC si no hay mejoría clínica después de 3 a 5 días. Entre el 20 % y el 30 % de los pacientes desarrollan una pancreatitis moderadamente grave a grave con una morbilidad considerable y una mortalidad de hasta el 30 % en casos de necrosis pancreática infectada.
Las herramientas predictivas actuales, como los biomarcadores individuales (proteína C reactiva) y los sistemas de puntuación (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SRIS], criterios de Glasgow-Imrie) no se corresponden con precisión con la gravedad observada de la enfermedad.
2. Tratamiento de la pancreatitis aguda |
2.1 Intervenciones médicas en la fase inicial
Actualmente, no se dispone de fármacos ni medidas para intervenir en la historia natural de la pancreatitis aguda mediante la modulación de la cascada inflamatoria inicial. El manejo inicial se basa en una combinación de monitorización, cuidados de apoyo, analgesia y manejo de las complicaciones de forma multidisciplinaria.
Los probióticos resultan en mayores tasas de mortalidad en casos de pancreatitis grave prevista y deben omitirse del tratamiento. Los antibióticos profilácticos reducen las infecciones en general, pero no previenen la infección pancreática, la neumonía, la infección del tracto urinario, las complicaciones, las intervenciones ni la mortalidad. Como alternativa, se puede considerar la descontaminación selectiva del tracto digestivo en pacientes críticos en entornos con baja prevalencia de resistencia antibiótica.
Finalmente, la evidencia preliminar muestra que los ácidos grasos omega-3, los ácidos grasos de cadena corta (butirato) y el infliximab modulan la respuesta inflamatoria en la pancreatitis aguda, pero sus beneficios clínicos deben demostrarse a través de los ensayos aleatorizados en curso.
2.2 Reanimación con líquidos
La fase aguda se caracteriza por hiperinflamación local y daño endotelial vascular. En casos de pancreatitis moderadamente grave a grave, la inflamación sistémica excesiva y la permeabilidad vascular provocan acumulación de líquido en el tercer espacio, disminución de la perfusión orgánica y alteración de la microcirculación pancreática.
La reanimación con líquidos temprana es una terapia de soporte sencilla pero crucial para mantener la perfusión orgánica y pancreática adecuada y reducir el riesgo de insuficiencia orgánica y shock.
Metanálisis recientes confirmaron que la reanimación agresiva se asocia con tasas significativamente más altas de insuficiencia orgánica, complicaciones pulmonares y renales. La reanimación con líquidos moderada con un enfoque individualizado y dirigido a objetivos es ahora el tratamiento estándar. Los médicos deben iniciar una infusión de 1,5 ml/kg/h después de un bolo de 10 ml/kg en caso de hipovolemia y reevaluar con frecuencia, al menos cada 6 horas durante las primeras 24 horas.
Existe evidencia limitada y heterogénea sobre el tipo de fluidos que deben utilizarse. El uso de cristaloides balanceados, como el lactato de Ringer, se ha descrito como superior a la solución salina normal debido a un menor riesgo de gravedad de la enfermedad, ingreso en la UCI y estancia hospitalaria. En teoría, los fluidos coloides podrían expandir eficazmente el compartimento intravascular mediante presión oncótica y restaurar los niveles de albúmina afectados por la hiperinflamación y el estado nutricional. Sin embargo, no se han demostrado sus beneficios en pacientes con pancreatitis aguda y sepsis en la UCI.
2.3 Soporte nutricional
Los ensayos clínicos han demostrado que la alimentación oral temprana favorece la recuperación y reduce la estancia hospitalaria en pacientes con pancreatitis leve y moderada prevista. La alimentación enteral muy temprana (< 24 h) no fue superior a la alimentación enteral temprana (> 72 h) a demanda en la pancreatitis grave.
La alimentación por sonda puede iniciarse después de 72 h, si la alimentación a demanda resulta insuficiente. Con base en evidencia limitada, la alimentación nasogástrica no es inferior a la alimentación nasoyeyunal, a menos que exista obstrucción del tracto de salida gástrico o vómitos severos. Cuando la alimentación oral y enteral por sonda no son viables, se debe considerar la nutrición parenteral.
2.4 Manejo del dolor
El dolor abdominal es el síntoma más común y molesto de la pancreatitis aguda. Ni los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) ni los opioides han demostrado un impacto significativo en la prevención de la progresión de la pancreatitis aguda.
Se recomienda el manejo del dolor según el enfoque escalonado de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la pancreatitis aguda. Esto incluye comenzar con analgésicos no opioides como el paracetamol y los AINEs, agregar un opioide débil como segundo paso y, si es necesario, ajustar la dosis de opioides fuertes. Para la pancreatitis aguda grave, se han sugerido tanto un enfoque escalonado como uno descendente.
2.5 Terapia con antibióticos
En la práctica clínica diaria, se inician antibióticos en el 31 % al 82 % de los pacientes con pancreatitis aguda, a menudo precozmente durante el ingreso (< 7 días), sin una fuente de infección clara. Deben realizarse pruebas diagnósticas adecuadas, basándose en la localización de los síntomas antes de iniciar la antibioticoterapia.
La necrosis infectada ocurre principalmente (> 80 %) después de 14 días y puede identificarse mediante deterioro clínico persistente en ausencia de otras infecciones, presencia de gas en las colecciones peripancreáticas y cultivos positivos del tejido pancreático. Para la necrosis infectada, los antibióticos son el primer paso del tratamiento junto con los cuidados de soporte.
Generalmente, se recomiendan antibióticos intravenosos empíricos de amplio espectro que cubran microorganismos gramnegativos y grampositivos durante un mínimo de una a dos semanas. Los hemocultivos y los cultivos del tejido necrótico son esenciales.
Se puede considerar la punción aspirativa con aguja fina en caso de incertidumbre diagnóstica o para aplicar terapia dirigida.
2.6 Intervenciones pancreáticas invasivas
En la pancreatitis biliar aguda, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) solo está indicada en casos de colangitis y puede considerarse en casos de obstrucción biliar.
Las colecciones de líquido peripancreático estériles suelen ser autolimitadas y rara vez requieren intervenciones invasivas. Solo en caso de síntomas persistentes, preferiblemente al menos 6 semanas después del inicio, se puede considerar el drenaje.
El drenaje de la necrosis pancreática infectada está indicado cuando la antibioticoterapia no logra controlar el foco infeccioso. Idealmente, la intervención se retrasa hasta que la colección necrótica infectada esté más madura y delimitada o completamente encapsulada. Los pacientes con necrosis parenquimatosa, en comparación con la necrosis extrapancreática, son propensos a complicaciones que requieren intervenciones.
La interrupción o desconexión del conducto pancreático (DCP) es una complicación frecuente de la necrosis parenquimatosa, especialmente de la glándula central, y se asocia con peores resultados clínicos, una mayor tasa de intervenciones pancreáticas, complicaciones y recurrencia. No se recomienda la colocación profiláctica de stents en el conducto pancreático para prevenir la DCP.
Dada la naturaleza invasiva de otras modalidades, la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), preferiblemente con contraste, se recomienda como la primera modalidad diagnóstica. La indicación de intervención se basa en los síntomas relacionados con las consecuencias de la DCP. En caso de una colección de líquido pancreático sintomática, se prefiere el drenaje interno a largo plazo con stents doble pigtail.
Con el tiempo, las estrategias de drenaje han cambiado significativamente. En primer lugar, un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo por etapas demostró superioridad sobre la necrosectomía abierta en términos de complicaciones mayores y mortalidad. Más recientemente, se compararon dos abordajes por etapas: el abordaje quirúrgico, con drenaje percutáneo mediante catéter y necrosectomía quirúrgica si fuera necesario, y el abordaje endoscópico, con drenaje transluminal y necrosectomía endoscópica si fuera necesario. El abordaje endoscópico por etapas demostró mejores resultados a corto y largo plazo en cuanto a complicaciones mayores, insuficiencia orgánica y, especialmente, desarrollo de fístula pancreática. El abordaje endoscópico escalonado es ahora la estrategia de primera elección. Las colecciones de difícil acceso desde el tracto gastrointestinal superior, como las profundas en la pelvis o la gotera paracólica, aún requieren drenaje percutáneo.
Para el drenaje endoscópico se utilizan stents metálicos de aposición luminal (LAMS en inglés) o stents plásticos de doble pigtail. No se pudo demostrar ninguna ventaja de los LAMS sobre los stents plásticos. Cuando no se logra una mejoría clínica suficiente tras el drenaje inicial, se indica una necrosectomía endoscópica o un desbridamiento retroperitoneal videoasistido. A menudo se requieren múltiples necrosectomías endoscópicas para lograr el éxito clínico.
La trombosis de la vena esplácnica es una complicación frecuente y precoz de la pancreatitis necrotizante aguda. Si bien los pancreatólogos generalmente respaldan el uso de anticoagulación terapéutica, como la heparina de bajo peso molecular, durante 3 a 6 meses, los beneficios clínicos en relación con el riesgo de hemorragia siguen siendo inciertos.
2.7 Seguimiento y secuelas a largo plazo
Para prevenir la recurrencia y las complicaciones biliares tras una pancreatitis biliar aguda, se prefiere la colecistectomía durante el mismo ingreso en los casos leves y, generalmente, en las 8 semanas siguientes en los casos de pancreatitis necrotizante.
En la pancreatitis aguda leve, el alta suele producirse en el plazo de una semana. Sin embargo, varios estudios prospectivos indican que el alta precoz, en las 24-48 horas, con servicios ambulatorios mejorados o monitorización remota, puede ser factible y segura en estos pacientes.
La insuficiencia endocrina y exocrina representan las secuelas a largo plazo más frecuentes de la pancreatitis aguda. La insuficiencia endocrina de novo se desarrolla en aproximadamente el 14 % y el 39 % de los pacientes después de una pancreatitis aguda leve o grave, respectivamente, en un plazo de 5 años. De manera similar, se ha informado del desarrollo de insuficiencia exocrina en el 16 % y el 30 % de los pacientes después de una pancreatitis aguda leve o grave, respectivamente.
3. Conclusión |
Se necesitan ensayos para explorar las intervenciones médicas en fase temprana para prevenir la progresión de la enfermedad, optimizar el tratamiento conservador con antibióticos de la necrosis infectada y dispositivos de necrosectomía endoscópica más eficientes.
Resumen: Dra. Alejandra Coarasa