Introducción |
La otitis externa aguda (OEA), una afección inflamatoria común del oído externo, ocurre con frecuencia en climas tropicales. Los pacientes, que suelen ser atendidos por médicos generales, presentan signos y síntomas de inflamación del conducto auditivo externo (CAE), con frecuencia precedidos por factores que aumentan la vulnerabilidad del CAE.
El tratamiento con antibióticos tópicos y la limpieza de oídos suelen mejorar significativamente dentro de las 72 horas. Sin embargo, los casos complejos o no tratados, especialmente en los diabéticos, pueden conducir a complicaciones graves como la otitis externa necrosante (OEN).
Enfoque |
> Anatomía
El oído externo comprende el pabellón auricular (aurícula) y el CAE, un pasaje en forma de S desde el pabellón auricular hasta la membrana timpánica (MT). El CAE consta de un tercio externo cartilaginoso y dos tercios internos óseos. La parte cartilaginosa tiene piel con pelo y pequeñas perforaciones (fisuras de Santorini), mientras que la sección ósea, parte del hueso temporal, está revestida con epitelio escamoso estratificado delgado.
La forma exacta del CAE difiere entre los individuos, y los canales tortuosos, estrechos o colapsados, o los crecimientos óseos como las exostosis, se traducen en un mayor riesgo de otitis externa.
> Historia
Las causas más comunes de OEA son el traumatismo directo del CAE y la exposición al agua. La exposición al agua predispone al CAE a la acumulación bacteriana, mientras que los dispositivos como los audífonos dificultan la ventilación y la eliminación del cerumen.
El uso de hisopos de algodón en el canal auditivo provoca una lesión local que permite que los patógenos eludan la barrera cutánea.
La diabetes es un factor de riesgo significativo asociado con la microangiopatía a lo largo del canal, la respuesta inmune reducida y el deterioro de la cicatrización de heridas, lo que aumenta la susceptibilidad a la OEA y a la OEN.
Las personas inmunodeprimidas tienen una respuesta inmunitaria ineficaz, mientras que las afecciones dermatológicas debilitan el revestimiento del CAE. La radioterapia conduce al compromiso de la integridad cutánea, la reducción del suministro de sangre a los tejidos blandos y al hueso, así como un posible estrechamiento del CAE.
> Examen
El pabellón auricular y el trago pueden mostrar eritema, edema y dolor agudo con celulitis periauricular y linfadenopatía postauricular. La otalgia puede estar provocada por el bombeo del trago y la retracción del pabellón auricular. Durante la otoscopia, el avance cuidadoso del espéculo permite una evaluación más detallada de la inflamación del conducto, que suele ser dolorosa y requiere analgesia previa. El CAE suele aparecer eritematoso, edematoso y húmedo. La otorrea o los restos en el CAE pueden proporcionar pistas diagnósticas sobre el patógeno causal.
Los casos bacterianos no son específicos, mientras que las causas fúngicas pueden diferenciarse, como las especies de Aspergillus (hifas blancas con esporas negras) y las especies de Candida (restos blanquecinos de aspecto sebáceo).
Si el tratamiento empírico falla se puede hisopar el CAE siendo necesario identificar el patógeno exacto para guiar la terapia con antibióticos. La integridad de la MT es imperativa para elegir los antibióticos tópicos apropiados, ya que la otoepitomía puede causar una perforación secundaria que permita la comunicación con el oído medio.
> Diagnóstico y diagnóstico diferencial
La OEA suele implicar factores de riesgo identificables y 3 características clave, según la guía de la AAO-HNS de 2014 (American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surge). Estas incluyen síntomas (otalgia, prurito y sensación de plenitud en el oído) y signos de inflamación del CAE (dolor, edema y eritema) con inicio rápido dentro de las 48 horas. El dolor agudo del trago es ampliamente aceptado como un signo patognomónico.
Es una enfermedad predominantemente bacteriana, que suele estar causada por Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus. Las causas fúngicas (otomicosis), como las especies de Aspergillus y Candida, suelen manifestarse como copatógenas en pacientes inmunodeprimidos o después del uso prolongado de gotas antibacterianas tópicas. Tanto la otomicosis bacteriana como la fúngica comparten características comunes (otalgia, otorrea, prurito y eritema). Por lo tanto, para confirmar la otomicosis fúngica, se requieren la otoscopia, los hisopados y las claves contextuales de la historia.
Tratamiento |
> Elección de los antibióticos
Las gotas óticas antibacterianas tópicas, con quinolonas o no, son el tratamiento de primera línea para la OEA y se comienza empíricamente sin necesidad de confirmar mediante el hisopado debido a que una gran proporción de casos son de origen bacteriano.
En general, entre el 65 % y el 90 % de los pacientes experimentan una mejoría clínica en un plazo de 7 a 10 días, independientemente de la formulación tópica específica utilizada. Los agentes no basados en quinolonas son rentables y ofrecen una eficacia comparable, pero poseen efectos ototóxicos potenciales en el oído medio. Por el contrario, los agentes basados en quinolonas no son ototóxicos y se recomiendan para la OEA con perforación de la MT o cuando no se puede evaluar la integridad de la MT, pero tienden a ser más costosos para los pacientes.
Aunque en casos de OEA con MT intacta se recomienda el uso de agentes no basados en quinolonas, dados su menor costo, el dilema en la práctica general es que la integridad de la membrana tisular es difícil de determinar adecuadamente debido al dolor, la hinchazón, los residuos y la falta de acceso a microscopios o microsucción. Por lo tanto, con MT intacta se recomiendan agentes basados en quinolonas para garantizar la administración de un tratamiento oportuno sin causar potencialmente ototoxicidad.
Para la OEA no complicada se deben evitar los antibióticos sistémicos, ya que los agentes tópicos ofrecen concentraciones 100 a 1000 veces más elevadas que sus contrapartes sistémicas. Tampoco aceleran la resolución clínica ni el alivio del dolor en comparación con el tratamiento tópico. Sin embargo, están justificados cuando la enfermedad se extiende más allá del CAE (por ej., celulitis periauricular) o que estén involucradas poblaciones de alto riesgo como pacientes diabéticos e inmunocomprometidos.
Para el tratamiento antibiótico sistémico apropiado se debe consultar al equipo local de enfermedades infecciosas debido a los pocos agentes antipseudomonas disponibles y a la creciente resistencia a los antibióticos.
> Administración de medicamentos
Las gotas óticas se administran con el oído afectado hacia arriba, llenando completamente el CAE; lo ideal es que lo haga otra persona. El paciente debe mantener esta posición durante 5 minutos para lograr una penetración suficiente, con bombeo del trago para desplazar el aire si fuera necesario. La microsucción es una forma de lavado ótico, y cuando esté disponible es muy recomendable para limpiar la otorrea y los residuos en el CAE.
Una alternativa es frotar suavemente con una lanza de tejido, pero se debe evitar girar debido a la lesión por cizallamiento y el dolor. Para garantizar una resolución oportuna, a menudo se requieren muchas sesiones de lavado ótico junto con la terapia antibiótica. Se desaconseja enfáticamente la irrigación, especialmente si se sospecha otitis media aguda y en poblaciones diabéticas e inmunodeprimidas debido al riesgo aumentado de OEN.
Si el edema del CAE impide la penetración de las gotas óticas, puede ser necesaria la inserción de una mecha. Las mechas Pope son esponjas rectangulares expandibles diseñadas para la inserción en el CAE. Se recomiendan las mechas de 15 mm, ya que la longitud promedio del CAE es de 25 mm.
Antes de la inserción se pueden aplicar gotas con una combinación de corticoide, antibióticos y antifúngicos, pero esto no es obligatorio ya que la función principal de la mecha es permitir que la solución antibiótica tópica impregne y expanda la mecha para un mejor contacto y penetración en el canal. El extremo de la mecha Pope debe ser visible para garantizar un alcance adecuado por parte del agente tópico. Como se espera una mejoría en 72 horas, se debe retirar la mecha en este punto y reevaluar el CAE.
> Analgesia
El paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides son un tratamiento eficaz para el dolor, especialmente en la fase aguda. Para una analgesia sostenida se recomienda una dosis regular y no dosis “según necesidad”.
Los opioides se reservan para el dolor intenso o antes de los procedimientos, pero rara vez son necesarios porque la mayoría de los pacientes mejoran en 72 horas. Los analgésicos tópicos no se recomiendan debido a su escasa eficacia y al potencial de interferir en el conducto con los agentes tópicos. El esteroide contenido en la fórmula antibiótica tópica combinada ayuda a aliviar el dolor al reducir la inflamación local y debe tenerse en cuenta al prescribir.
> Casos refractarios
Los pacientes que no mejoran clínicamente dentro de las 72 horas posteriores al tratamiento deben ser reevaluados para garantizar el cumplimiento de las indicaciones médicas y que el CAE esté recibiendo un tratamiento tópico adecuado. Los pacientes pueden requerir una microsucción repetida o la inserción de una mecha, y si se sospecha una causa diferente de Pseudomona (por ej., otras bacterias, hongos). se puede realizar un hisopado del oído.
Los pacientes con síntomas otológicos persistentes o empeorados, o aquellos que desarrollan signos celulíticos o neurológicos deben ser investigados para detectar la posibilidad de una OEN.
Los tapones para los oídos evitan la retención de agua en el CAE durante las actividades acuáticas, y la vaselina aplicada alrededor de los tapones puede mejorar el sellado. Un secador de pelo en la temperatura más baja o la aplicación de gotas óticas de ácido acético/etanol puede secar el CAE.
Las personas que usan audífonos o dispositivos similares deben tomar descansos frecuentes para ventilar y limpiar los auriculares con regularidad. Los ablandadores de cerumen previenen la impacción del cerumen, mientras que se debe evitar la instrumentación (por ej., bastoncillos de algodón).
> Indicación de derivación
Se recomienda la derivación a otorrinolaringología si la afección empeora a pesar del tratamiento adecuado o si la afección persiste más de 2 semanas. Si la presencia de desechos significativos o la otorrea impiden la administración y la eliminación del fármaco no es factible en la práctica general, puede ser necesaria la microsucción y justifica la derivación. Asimismo, si el edema grave del CAE impide la inserción de la mecha, es aconsejable la derivación.
La OEN es una complicación importante de la OEA, que se observa comúnmente en poblaciones diabéticas e inmunocomprometidas. Inicialmente se la denominó otitis externa maligna, debido a su propagación agresiva y alta mortalidad (hasta el 67 %). Sin embargo, la nomenclatura ha sido cambiada a OEN para reflejar su etiología infecciosa, y la llegada de los antibióticos antipseudomonas ha reducido la mortalidad de los pacientes al 2-15 %. Se trata de una osteomielitis del hueso temporal y la base del cráneo, que potencialmente puede ampliarse a osteomielitis de la base del cráneo, parálisis de los varios nervios craneales, meningitis y abscesos cerebrales.
La OEN se desarrolla cuando la OEA se propaga medialmente a través de las fisuras de Santorini, afectando los dos tercios óseos del CAE, el agujero estilomastoideo (VII par craneano), la punta mastoidea y el agujero yugular (IX y XI pares craneanos). Esta progresión conduce a la erosión ósea cortical y la formación de tejido de granulación, a menudo visible en el CAE. En general, el tratamiento requiere la hospitalización con intervención del otorrinolaringólogo y el infectó logo, ya que requiere un tratamiento antibiótico prolongado dirigido de una duración no menor a 4 a 6 semanas.
| Conclusión |
En conclusión, la otitis externa aguda es una afección común, particularmente en climas cálidos y húmedos, y es tratada predominantemente por los médicos de cabecera.
La identificación temprana de los síntomas y los factores de riesgo, con una intervención oportuna que incluya antibióticos tópicos y limpieza de oídos, son clave para una rápida mejoría clínica.
Pueden surgir complicaciones, especialmente entre los diabéticos, lo que resalta la importancia de la vigilancia y el manejo proactivo en la práctica general.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti