Introducción |
La osteoporosis se define por la masa ósea baja y el deterioro de su microarquitectura, elevando la fragilidad y el riesgo de fracturas. Es una causa mayor de discapacidad, pérdida de autonomía y mortalidad.
La fractura de cadera conlleva una mortalidad del 24 % en el primer año. Aunque es más frecuente en mujeres, un tercio de las fracturas ocurren en hombres >50 años.
El enfoque actual prioriza la prevención de fracturas sobre la simple medición de la densidad mineral ósea (DMO). Para medir la DMO se utiliza la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA). Para identificar a pacientes que requieran tratamiento preventivo se emplean herramientas que integran factores clínicos (antecedentes de fracturas previas, riesgo de caídas). El objetivo terapéutico principal es reducir el riesgo de nuevas fracturas, para lo cual se debe identificar a pacientes con alto riesgo basado en factores clínicos, para iniciar intervenciones que mejoren la resistencia ósea.
Discusión |
Fisiopatología
Los osteoblastos son células formadoras de hueso; los osteoclastos son células de reabsorción ósea. Ambas están reguladas por el sistema de esclerostina, las proteínas relacionadas con el receptor de lipoproteínas de baja densidad Wnt 4 y 5/6, y por la osteoprotegerina (activador del receptor del factor nuclear κB [RANK]) y el ligando de RANK (RANKL).
Los osteocitos (osteoblastos completamente diferenciados) son las células óseas más abundantes. Están interconectados mediante redes canaliculares (microcanales llenos de líquido) detectores de la tensión biomecánica y el microdaño óseo, e inician una remodelación ósea dirigida para adaptar la masa ósea a los requisitos de carga esquelética durante las actividades cotidianas.
A mayor edad, mayor pérdida trabecular y porosidad cortical, reduciendo la resistencia ósea.
Factores de riesgo de osteoporosis
La resistencia ósea inadecuada refleja la incapacidad de alcanzar la masa ósea máxima (MOM) óptima durante la adultez temprana, una pérdida ósea excesiva en edades posteriores, o ambas. La MOM generalmente ocurre en la adultez temprana, al final de las 2 primeras décadas de vida.
La MOM y la posterior tasa de pérdida ósea están influenciadas por múltiples genes. Hay varios genes relacionados con la DMO, la resistencia ósea y los factores de riesgo de fractura (ingesta adecuada de calcio, actividad física). Los niveles de estrógeno, progesterona, testosterona, hormona del crecimiento y otras hormonas también son reguladores importantes de la MOM.
Factores de riesgo que contribuyen a la pérdida ósea acelerada: menopausia prematura, hipogonadismo, deficiencias de vitamina D o calcio, índice de masa corporal (IMC) <20, adelgazamiento, inmovilidad, comorbilidades (enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, hepatopatía, nefropatía crónica), ciertos medicamentos (glucocorticoides, inhibidores de la aromatasa [anastrozol y letrozol], antiandrogénicos [leuprolida, bicalutamida]), tabaquismo actual, consumo elevado de alcohol (3 bebidas/día).
Presentación clínica
La osteoporosis puede ser asintomática o presentarse como una fractura dolorosa o fracturas vertebrales (FV) de hallazgo incidental. Aproximadamente dos tercios de las FV no son identificados por ser asintomáticas o porque los síntomas se atribuyen a afecciones crónicas de la espalda (artrosis). Actualmente, las fracturas producto de traumatismos intensos también se asocian de la misma manera con reducción de la DMO que las fracturas por traumatismo leves, y predicen futuras fracturas por traumatismo leve; pueden prevenirse con los mismos medicamentos utilizados para reducir fracturas osteoporóticas. Por lo tanto, solo las fracturas asociadas a traumatismos extremos o patología local deben descartarse al considerar fracturas previas como un riesgo de fracturas futuras.
Las fracturas más asociadas con la osteoporosis son de: cadera (FC), columna vertebral, hombro, antebrazo y pelvis. Las fracturas de manos, pies y huesos craneofaciales no se consideran relacionadas con la osteoporosis.
Las características clínicas sugerentes de FV no diagnosticada son: pérdida de altura, aumento de la distancia horizontal (medida cuando el paciente se coloca de pie con los talones y los glúteos contra la pared) entre el occipucio y la pared debido a la cifosis, y reducción del espacio entre las costillas inferiores y la pelvis por pérdida de altura vertebral.
Evaluación y diagnóstico
La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan detectar factores de riesgo clínicos de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y >50 años. Un antecedente de fractura o haber sufrido ≥1 caídas durante el año anterior aumentan sustancialmente el riesgo de fractura. Clínicamente, se puede diagnosticar osteoporosis en pacientes con FC, FV o fracturas múltiples por caídas en ausencia de otra explicación (cáncer óseo primario o metástasis ósea) o enfermedad ósea metabólica (osteomalacia).
El cribado de DMO es útil para predecir el riesgo de fractura. Una DMO baja se asocia estrechamente con riesgo de fractura en ambos sexos. Los pacientes con puntaje T ≤ -2,5 de DMO se clasifican como pacientes con osteoporosis.
Aproximadamente, el 70 % de las fracturas osteoporóticas se producen en mujeres y hombres sin osteoporosis, según el nivel de DMO. En las herramientas de evaluación del riesgo de fractura se han incorporado nuevos e importantes factores de riesgo para mejorar la evaluación del riesgo en pacientes individuales. La herramienta más utilizada es la Evaluación del Riesgo de Fractura (FRAX), que estima la probabilidad de fractura a 10 años de cadera, columna vertebral, hombro y antebrazo según la DMO del cuello femoral y los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, IMC, fractura previa (excluyendo manos, pies y huesos craneofaciales), antecedentes parentales de FC, tabaquismo, consumo de alcohol, osteoporosis secundaria (hiperparatiroidismo), consumo de glucocorticoides (prednisona, 5 mg/día, o equivalente) >3 meses y artritis reumatoide. Otras herramientas son: Calculadora de Riesgo de Fractura de Garvan y QFracture.
Las FV se diagnostican mediante imágenes. Las FV graves pueden manifestarse como colapso vertebral o acuñamiento. Las deformidades más leves del cuerpo vertebral son más difíciles de identificar con radiografía simple o DXA.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden confirmar o descartar una FV. La presencia de depresión de la placa terminal vertebral superior o inferior más la pérdida de altura del cuerpo vertebral es compatible con una fractura. El puntaje óseo trabecular mide información independiente de la DMO sobre la estructura ósea y el riesgo de fractura. El valor predictivo puede mejorar agregando FRAX.
La edad para el cribado difiere en las diferentes guías, dependiendo de si consideran edad, poblaciones específicas u otros. En EE. UU., el cribado en mujeres se hace en las posmenopáusicas de 50-64 años y en hombres de 50-69 años, con factores de riesgo clínicos como fracturas previas o caídas frecuentes, y en todas las mujeres ≥65 años y en hombres ≥70 años.
También recomiendan determinar la DMO en mujeres ≥65 años y posmenopáusicas <65 años con mayor riesgo de osteoporosis. Se ha concluido que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de la medición de la DMO en hombres para detectar osteoporosis.
Tratamiento |
Medidas de estilo de vida
Fomentar medidas generales de estilo de vida en todos los adultos para prevenir fracturas. Mantener IMC >20. Evitar el tabaquismo y el consumo diario de alcohol. Reducir el riesgo de caídas mediante ejercicios (equilibrio, fuerza, resistencia; flexibilidad). Intervenir en los diferentes factores en adultos mayores.
Ejercicio
En una revisión sistemática, 39 ejercicios de equilibrio y funcionales se asociaron con una disminución del 24 % en la tasa de caídas en adultos residentes en la comunidad comparados con el grupo control, y una disminución del 13 % de personas que experimentaron ≥1 caídas comparados con el grupo control.
Nutrición
Alimentos ricos en calcio: productos lácteos y bebidas fortificadas (leches vegetales de soja o avena, jugo de naranja) y salmón enlatado (con espinas). Las leches fortificadas y vegetales, los huevos y el pescado graso son ricos en vitamina D. Las ingestas recomendadas son: 1000 mg/día para hombres de 19-70 años; 1000 mg/día para mujeres de 19-50 años; 1200 mg/día para mujeres >51 años y 1200 mg/día para hombres >71 años.
Dosis de vitamina D: 600 UI/día hasta los 70 años y 800 UI/día en personas >70 años.
Los resultados fueron similares para la suplementación combinada de calcio y vitamina D para la FC y otras fracturas. Algunos estudios no hallaron diferentes resultados entre quienes toman suplementos de calcio y vitamina D. La suplementación con calcio que excede las recomendaciones se ha asociado con eventos adversos (cálculos renales).
Un ensayo clínico aleatorizado informó que los suplementos de calcio con vitamina D en mujeres posmenopáusicas no mostró evidencia de mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, hay informes de que la suplementación con calcio se asoció con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con placebo.
Farmacoterapia
Los fármacos se clasifican en antirresortivos (disminuyen la resorción ósea), anabólicos (estimulan la formación ósea) o ambos. Todos los agentes aprobados por la FDA reducen la incidencia de FV y algunos también reducen las fracturas no vertebrales y FC. En los hombres con osteoporosis primaria, la eficacia y seguridad de los medicamentos es similar a la de las mujeres.
- Bisfosfonatos: Los bisfosfonatos orales (alendronato, risedronato) son antirresortivos de primera línea, eficaces, bien tolerados y rentables. Reducen la incidencia de FC y FV. Las formulaciones orales e intravenosas de ibandronato también reducen el riesgo de FV, sin evidencia consistente de disminución del riesgo de fracturas no vertebrales. El ácido zoledrónico (AcZ) intravenoso redujo el riesgo de FV, FC y cualquier fractura clínica (fracturas en cualquier sitio que requieren atención médica). Los bisfosfonatos están contraindicados si la tasa de filtrado glomerular estimada es >30-35 ml/min. El 20 % al 30 % de pacientes tratados con bisfosfonatos orales experimentan síntomas gastrointestinales superiores (dispepsia) y 30 % pueden presentar mialgia, artralgia, cefalea y síntomas seudogripales, especialmente con el AcZ intravenoso.
- Denosumab: Es un anticuerpo monoclonal que se une e inhibe el RANKL (activador de la osteoclastogénesis y la actividad osteoclástica). Reduce el riesgo de FV, FC y cualquier fractura clínica. Aunque los estudios de seguimiento sugieren una eficacia continua en la reducción de fracturas hasta 10 años, la certeza de la evidencia es baja. Tras la inyección de denosumab en presencia de deficiencia de vitamina D o disfunción renal avanzada, puede producirse hipocalcemia. Se ha notificado osteonecrosis mandibular y FAF con denosumab, aunque con menor incidencia que con bisfosfonatos. La pérdida ósea es rápida y conlleva mayor riesgo de FV tras su interrupción y el retraso de la dosis >1 mes. Las guías recomiendan que, una vez iniciado el denosumab, se continúe indefinidamente y que, en caso de discontinuarlo, se indiquen bisfosfonatos (alendronato, AcZ intravenoso) para reducir el riesgo de FV.
- Agonistas del receptor de estrógenos: El raloxifeno, un modulador selectivo del receptor de estrógenos, es un agonista del receptor de estrógenos en el hueso, pero un antagonista en la mama y tejido uterino. En las mujeres posmenopáusicas inhibe poco la resorción ósea. Reduce las FV, pero no de fracturas no vertebrales. Se asocia con 3 veces el aumento del riesgo de tromboembolismo y puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular fatal. El 5-15 % de los pacientes tratados con raloxifeno sufren oleadas de calor, calambres en las piernas, edema periférico.
- Teriparatida y abaloparatida: Son análogos de la hormona paratiroidea humana y el péptido paratiroideo relacionado que estimula la remodelación ósea mediante acciones sobre los osteoblastos y osteoclastos. La teriparatida reduce las tasas de FV y el riesgo de todas las fracturas clínicas, con una certeza de evidencia baja a moderada. La teriparatida reduce el riesgo de FV comparado con los bisfosfonatos y cualquier fractura clínica. La teriparatida y la abaloparatida están contraindicadas en pacientes con hiperparatiroidismo (exacerban la hipercalcemia) y en personas con neoplasias malignas esqueléticas o afecciones con mayor riesgo de osteosarcoma (radioterapia esquelética previa, enfermedad de Paget). Como los estudios de vigilancia poscomercialización no demostraron un riesgo excesivo de osteosarcoma en personas tratadas con estos medicamentos, tal riesgo ya no aparece como una advertencia de caja negra.
- Romosozumab: Es un anticuerpo monoclonal que se une e inhibe la esclerostina, un inhibidor de la vía de señalización Wnt secretado por osteocitos, por lo que aumenta mucho la formación ósea y reduce moderadamente la resorción. Se asocia con tasas más bajas de FV y tasas más bajas de cualquier fractura clínica, con evidencia de certeza moderada. También redujo el número de FV en comparación con la monoterapia con alendronato y redujo la incidencia de fracturas clínicas. Tras12 meses de tratamiento con romosozumab, se debe prescribir una terapia antirresortiva (bisfosfonatos o denosumab). Tras suspender el tratamiento con romosozumab suelen producirse aumentos adicionales de masa ósea con denosumab, y el mantenimiento de la masa ósea con alendronato.
Estrategias terapéuticas recomendadas
Se recomienda farmacoterapia para mujeres posmenopáusicos, ≥50 años y hombres con osteoporosis o con un alto riesgo de fractura o antecedentes de FC, FV o fracturas múltiples (incluso si su DMO está en el rango de osteopenia o normal). Ante alto riesgo de fractura, los bisfosfonatos orales o intravenosos son el tratamiento primario adecuado.
Si hay contraindicaciones o intolerancia, se recomienda denosumab.
El raloxifeno es una opción razonable para mujeres posmenopáusicas que no presentan mayor riesgo de tromboembolia y que prefieren no iniciar el tratamiento con un bisfosfonato o tienen contraindicaciones para los bisfosfonatos.
Si hay riesgo muy alto de fractura se aconseja asociar terapia anabólica con análogos de la hormona paratiroidea o romosozumab como fármaco de primera línea. Se recomienda el uso de medicamentos anabólicos, como análogos de la hormona paratiroidea o romosozumab, para mujeres posmenopáusicas con un puntaje T ≤ -2,5 de DMO y fracturas previas, o en aquellas con múltiples FV.
Duración y secuencia del tratamiento
Debido a los posibles efectos adversos a largo plazo, se recomienda interrumpir los bisfosfonatos tras 3 años de uso intravenoso o 5 años de uso oral, especialmente en pacientes con riesgo moderado o bajo que no han sufrido fracturas recientes. Aunque se desconoce la duración óptima de este "descanso", las tasas de fractura suelen mantenerse estables los primeros dos años tras la suspensión, pudiendo aumentar a partir del quinto año.
Si el alto riesgo de fractura persiste tras el ciclo inicial (3-5 años), las opciones incluyen: a) continuar bisfosfonatos 3 años más (intravenosos) o 5 años más (oral); b) rotar a denosumab, teriparatida, abaloparatida o romosozumab. Al cambiar el fármaco, es importante considerar que la eficacia de los anabólicos disminuye si previamente se han usado antirresortivos.
Se debe evitar pasar de denosumab a teriparatida o abaloparatida, ya que provoca pérdida ósea transitoria. El cambio de denosumab a romosozumab podría prevenir dicha pérdida, aunque requiere mayor evidencia.
La combinación de fármacos se reserva para casos de muy alto riesgo, debido a su mayor costo y potencial de efectos adversos. Cabe destacar que no existe indicación clínica para combinar dos agentes antirresortivos simultáneamente.
Monitoreo |
Hacer evaluación clínica regular para identificar pérdida de peso y talla, fracturas, caídas y eventos adversos. Evaluar adherencia a los planes de manejo. Se puede monitorear la respuesta al tratamiento repitiendo la medición de DMO después de 2-3 años de farmacoterapia.
Se espera una reducción clínicamente significativa del riesgo de fractura cuando el aumento del nivel de DMO supera el error de medición definido por la evaluación de precisión del centro de DXA donde se realizó la medición de la DMO.
Sin tratamiento, el riesgo de fractura se debe reevaluar mediante FRAX después de 3-10 años, según el riesgo de fractura inicial.