Osteoporose

A osteoporose é uma doença metabólica caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, levando à redução da força mineral e ao aumento do risco de fraturas.

No mundo, estima-se que a osteoporose afete 200 milhões de mulheres, e 1 em cada 3 mulheres com mais de 50 anos experimentará fraturas relacionadas à doença, assim como 1 em cada 5 homens com mais de 50 anos. As fraturas relacionadas mais comuns são as das vértebras (coluna vertebral), fêmur proximal (quadril) e antebraço distal (punho).

A osteoporose tem muitas etiologias, a mais comum é a perda óssea relacionada à deficiência de estrogênio, como a que ocorre após a menopausa. O artigo desenvolvido por Anika e colaboradores (2021) se concentrou principalmente na osteoporose pós-menopausa e nas novas terapias medicamentosas, embora as intervenções terapêuticas discutidas no artigo também podem ser incluídas para a osteoporose masculina.

O objetivo do artigo foi fornecer orientação sobre a detecção adequada, identificação de causas secundárias e tratamento correto da osteoporose em mulheres na pós-menopausa.

O sistema esquelético fornece suporte estrutural para o corpo e armazenamento de dois minerais essenciais, cálcio e fósforo.

A massa óssea individual atinge picos entre as idades de 25 e 30 anos e começa a diminuir por volta dos 40 anos.

O esqueleto consiste em uma matriz mineralizada com uma fração celular altamente ativa, incluindo osteócitos, osteoblastos e osteoclastos. Os dois últimos desempenham um papel crítico na remodelação óssea, um processo dinâmico durante o qual o osso velho é removido e o osso novo é adicionado ao esqueleto.

Este processo é afetado por hormônios sistêmicos, incluindo paratormônio (PTH), 1,25-di-hidroxivitamina D, calcitonina, hormônio do crescimento, glicocorticoides, hormônios gonadais, hormônios tireoidianos e citocinas. Além disso, mudanças na resistência mecânica ativam a remodelação óssea para melhorar a força esquelética e reparar o osso que sofreu microdanos.

O ciclo de remodelação óssea se desacopla com a menopausa e o avanço da idade, resultando em mais reabsorção óssea do que na formação óssea.

Com a diminuição dos níveis de estrogênio durante a menopausa, a taxa de remodelação óssea aumenta de 2 a 4 vezes. O aumento da reabsorção óssea leva a uma fase de perda óssea acelerada e saída de cálcio derivado do esqueleto para o fluido extracelular. Essas mudanças levaram a um balanço negativo do cálcio total do corpo, o que exacerba ainda mais as perdas esqueléticas.

Muitos outros distúrbios hormonais e sistêmicos podem levar à perda óssea acelerada, independentemente da idade e do status de estrogênio. Estas causas secundárias de osteoporose incluem deficiência de vitamina D, hiperparatireoidismo, hipercortisolismo, hipertireoidismo, anorexia nervosa, artrite reumatoide, doenças gastrointestinais (por exemplo, doença celíaca), discrasias plasmocitárias (por exemplo, mieloma múltiplo), doença renal crônica e medicamentos (por exemplo, esteroides). O consumo excessivo de álcool e o hipogonadismo são causas secundárias de perda óssea em homens.

> Detecção da osteoporose

A decisão de realizar uma avaliação da densidade óssea deve ser baseada no perfil de risco de fratura do paciente e na avaliação da saúde esquelética. Independentemente dos fatores de risco clínicos, mulheres com 65 anos ou mais e homens com 70 anos ou mais devem ser testados quanto à densidade mineral óssea (DMO).

A avaliação da densidade óssea deve ser considerada em mulheres pós-menopáusicas mais jovens, mulheres em transição para a menopausa e homens com idade entre 50 e 69 anos com fatores de risco clínicos para fratura. Além disso, as pessoas que têm uma fratura aos 50 anos ou mais e aquelas com condições que predispõem a baixa massa óssea ou perda óssea (artrite reumatoide) ou que tomam medicamentos (glicocorticoides crônicos) devem ser consideradas para avaliação da densidade óssea.

> Medição da densidade mineral óssea

A medição do quadril (colo do fêmur e quadril total) e da coluna vertebral usando absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA) é o método preferido para diagnosticar osteoporose, prever o risco futuro de fratura e monitorar os pacientes. O DXA mede o conteúdo mineral ósseo (BMC) em gramas e a área óssea (OC) em centímetros quadrados. O T-score, um valor utilizado para diagnosticar a osteoporose, é calculado subtraindo a DMO média de uma população de referência de adultos jovens da DMO do paciente e dividindo-a pelo desvio padrão (DP) da população adulta jovem.

Os diagnósticos de DMO de massa óssea normal, osteopenia e osteoporose são baseados na classificação diagnóstica da Organização Mundial da Saúde (OMS). Em mulheres na pré-menopausa, o diagnóstico de osteoporose não deve ser feito apenas com base em critérios densitométricos. É importante observar que, mesmo que a DMO esteja na faixa normal, a osteoporose pode ser diagnosticada com base na presença de uma fratura por fragilidade anterior.

> Tecnologias adicionais para medir a massa óssea

A absorciometria periférica de raios X de dupla energia, a absorciometria baseada em tomografia computadorizada, a tomografia computadorizada quantitativa (QCT), a QCT periférica e a densitometria ultrassonográfica quantitativa podem prever o risco de fratura geral e específico do local.

> Avaliação do risco de fratura

Todas as mulheres na pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais devem ser avaliados quanto ao risco de osteoporose para determinar a necessidade de um teste de DMO.

Fatores de risco validados independentes de DMO incluem idade avançada, fratura prévia, terapia glicocorticóide de longo prazo, baixo peso corporal, história familiar de fratura de quadril, tabagismo e uso excessivo de álcool.

> Avaliação inicial

A avaliação inicial para osteoporose inclui uma história detalhada para avaliar os fatores de risco clínico para fratura e causas secundárias de perda óssea, um exame físico completo e exames laboratoriais para estimar a saúde geral e, especificamente, o metabolismo mineral.

O histórico médico deve concentrar-se nos fatores de risco de fratura (por exemplo, fraturas prévias ou antecedentes familiares de osteoporose), perda de altura, medicamentos associados à perda óssea, tabagismo, uso de álcool e cálculos renais.

O exame físico pode revelar deformidades esqueléticas devido a fraturas não reconhecidas (por exemplo, cifose ou estreitamento do espaço pélvico-costela) ou identificar possíveis causas secundárias de fragilidade esquelética (por exemplo, esclera azulada com osteogênese imperfeita ou sensibilidade óssea com osteomalacia).

• A avaliação laboratorial inicial inclui creatinina sérica, cálcio, fósforo, magnésio, 25-hidroxivitamina D e testes de função hepática.
• Se clinicamente indicado, um hemograma completo, com níveis de PTH, hormônio estimulante da tireoide, eletroforese de proteínas séricas e cálcio e cortisol na urina de 24 horas medidos.
• Cada vez mais utilizados no tratamento da osteoporose, os marcadores de renovação óssea podem oferecer informações prognósticas sobre o risco de fratura e complementar as medições de densidade óssea.
• A fosfatase alcalina específica do osso, a osteocalcina (OC) e o pró-peptídeo N-terminal do procolágeno tipo I (PINP) são marcadores específicos da formação óssea.

> Nutrição

A fosfatase alcalina específica do osso, a osteocalcina (OC) e o pró-peptídeo N-terminal do procolágeno tipo I (PINP) são marcadores específicos da formação óssea.

Os nutrientes mais importantes são o cálcio, a vitamina D e as proteínas. O cálcio é importante para a fase de formação da remodelação óssea.

A vitamina D gerada a partir da luz solar, alimentos ou suplementos é convertida no fígado em 25-hidroxivitamina D, que serve como substrato para 1,25-di-hidroxivitamina D, um regulador chave da absorção intestinal ativa de cálcio. As quantidades ideais de ingestão de cálcio e vitamina D permanecem controversas, mas, em geral, 1.200 mg de cálcio e 800 UI de vitamina D por dia são recomendados para a maioria das mulheres na pós-menopausa e para homens com mais de 70 anos.

Os dados sobre o efeito da ingestão de proteínas na densidade óssea são conflitantes. Alguns estudos sugeriram que uma maior ingestão de proteínas está associada a um menor risco de fraturas de quadril e perda óssea, enquanto outros sugeriram maior reabsorção óssea e excreção de cálcio com uma alta ingestão de proteínas.

> Exercício

Embora o efeito benéfico da atividade física na densidade óssea seja pequeno, ela está associada a um menor risco de fraturas de quadril em mulheres mais velhas e a um menor risco de quedas, melhorando a força muscular, o equilíbrio e a mobilidade. Pessoas com osteoporose (ou buscando preveni-la) devem se exercitar por pelo menos 30 minutos 3 vezes por semana.

> Prevenção de quedas

Como a maioria das fraturas relacionadas à osteoporose são devidas a quedas, os fatores de risco devem ser abordados. Estes incluem uma história pessoal de quedas, fraqueza muscular, instabilidade da marcha, medicamentos (por exemplo, analgésicos narcóticos, anticonvulsivantes, benzodiazepínicos e antidepressivos), riscos domésticos e deficiência visual.

> Terapias aprovadas

O arsenal farmacológico para o tratamento da osteoporose inclui drogas que inibem a reabsorção óssea: bisfosfonatos, estrogênios, moduladores seletivos de receptores de estrogênio (SERMs), denosumabe e calcitonina; e agentes anabolizantes que estimulam a neoformação óssea: teriparatide, abaloparatide e romosozumab.

> Bisfosfonatos

Os bisfosfonatos são a pedra angular do tratamento da osteoporose e são derivados quimicamente estáveis ​​do pirofosfato inorgânico. Com sua alta afinidade por cristais de cálcio, essas drogas se concentram seletivamente no osso, diminuindo a reabsorção óssea.

Os bisfosfonatos incorporam-se preferencialmente em locais de remodelação óssea ativa e inibem a reabsorção óssea por inibir rapidamente a atividade dos osteoclastos. Drogas de primeira geração livres de nitrogênio (etidronato, clodronato e tiludronato) são agora usadas com pouca frequência devido à sua baixa potência e risco aumentado de osteomalacia.

Os bisfosfonatos de segunda e terceira geração (alendronato, risedronato, ibandronato, pamidronato e ácido zoledrônico) contêm nitrogênio e atuam principalmente inibindo a enzima farnesil pirofosfato (FPP) sintase na via do mevalonato (via biossintética do colesterol).

Os efeitos adversos mais comuns dos bisfosfonatos incluem problemas gastrointestinais, como esofagite e úlceras esofágicas com preparações orais, e mialgia e artralgia com bisfosfonatos orais e intravenosos.

> Terapia hormonal para a menopausa: estrógeno

A terapia com estrogênio é sugerida para uso em mulheres com menos de 60 anos de idade ou menos de 10 anos após a menopausa, que apresentam sintomas vasomotores ou climatéricos associados à menopausa e aquelas para as quais bisfosfonatos ou denosumabe são inapropriados. No entanto, dados os riscos potenciais (por exemplo, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, câncer de mama invasivo, embolia pulmonar e tromboflebite venosa profunda) associados à terapia hormonal, especialmente quando combinada com progestina, deve-se considerar primeiro tratamentos sem estrógeno.

> Moduladores seletivos dos receptores de estrogênio: raloxifeno e bazedoxifeno

Os SERMs se ligam com alta afinidade ao receptor de estrogênio e possuem propriedades agonistas e antagonistas dependendo do órgão alvo. O raloxifeno (60 mg uma vez ao dia) não apresenta atividade estrogênica, prevenindo a perda óssea, melhorando a DMO e reduzindo o risco de fratura.

O bazedoxifeno está aprovado apenas nos Estados Unidos e Canadá em combinação com estrogênios conjugados para o tratamento de ondas de calor ou prevenção de osteoporose em pacientes para os quais outros tratamentos são inadequados.

> Denosumabe

O denosumabe é um anticorpo monoclonal totalmente humano contra o ativador do receptor do ligante do fator nuclear kappa B (RANKL). Reduz a osteoclastogênese, induz a apoptose dos osteoclastos, diminui a reabsorção óssea, aumenta a DMO e reduz o risco de fraturas. O denosumabe pode ser oferecido como tratamento inicial alternativo para mulheres pós-menopáusicas com osteoporose com alto risco de fraturas.

> Calcitonina

A calcitonina (intranasal ou injetável) é aprovada para tratar a osteoporose em mulheres com pelo menos 5 anos de pós-menopausa. Estudos mostram que a calcitonina reduz o risco de fraturas, mas não fraturas vertebrais.

> Hormônio da paratireoide e análogos de proteínas relacionadas: teriparatida e abaloparatida

Os agentes anabolizantes aumentam a DMO por aumentar a formação óssea quando administrados de forma intermitente. Existem agora dois peptídeos aprovados que são anabólicos para o osso: PTH(1–34) (teriparatida) e um análogo de proteína relacionada ao PTH (abaloparatida).

A mudança para um agente anabolizante pode ser considerada quando um paciente que utiliza bisfosfonatos continua a perder massa óssea ou sofre uma fratura. Uma vez que os benefícios da terapia anabolizante são rapidamente perdidos após a descontinuação, a maioria das diretrizes clínicas recomenda um curso de teriparatida ou abaloparatida seguido de bisfosfonato, raloxifeno, denosumabe ou terapia hormonal da menopausa.

Os efeitos adversos da teriparatida incluem tontura, dor nas pernas e cãibras. Os efeitos colaterais da abaloparatida incluem náusea, hipotensão postural, cefaléia e palpitações. Ambos os agentes podem causar hipercalciúria e aumentar o cálcio sérico, mas a hipercalcemia persistente é incomum.

> Romosozumabe

É o mais novo agente anabólico aprovado para o tratamento da osteoporose e aumenta a formação óssea reduzindo a reabsorção óssea.

A droga é administrada como uma injeção subcutânea mensal de 210 mg por 12 meses. A terapia de primeira linha deve ser considerada em pacientes com osteoporose grave e múltiplas fraturas vertebrais ou fraturas de quadril. Também pode ser usado em pacientes que falharam nos tratamentos antirreabsortivos.

Romosozumabe não deve ser oferecido a pacientes com alto risco de doença cardiovascular ou acidente vascular cerebral ou para aqueles com infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral anterior no ano anterior. Eventos adversos adicionais observados incluíram um pequeno número de osteonecrose da mandíbula, fratura femoral atípica e reações no local da injeção.

Romosozumab deve ser seguido por um agente antirreabsortivo para manter os ganhos de DMO e prevenir a perda óssea acelerada após a conclusão do curso de tratamento.

Além de recomendar ingestão adequada de cálcio e vitamina D, exercícios de resistência e levantamento de peso, cessação do tabagismo e consumo limitado de álcool, a terapia medicamentosa deve ser selecionada com base no custo, perfil de segurança e eficácia.

Para pacientes com osteoporose do quadril, drogas com eficácia comprovada nesse local devem ser usadas, portanto, ibandronato, raloxifeno e calcitonina não devem ser considerados nesse cenário. Devido ao seu menor custo e maior experiência clínica, os bisfosfonatos são frequentemente utilizados como tratamento de primeira linha para a osteoporose.

> Terapia de combinação

A terapia combinada, geralmente um bisfosfonato com um não-bifosfonato, não é recomendada. Pode fornecer pequenos aumentos adicionais na DMO em comparação com a monoterapia; no entanto, o efeito nas taxas de fratura é desconhecido. O custo adicional e os possíveis efeitos colaterais, como a supressão excessiva da remodelação óssea, devem ser avaliados em relação aos benefícios potenciais.

> Acompanhamento da resposta ao tratamento

Vários estudos demonstraram baixa adesão aos medicamentos para osteoporose. Um ano após o início do tratamento, cerca de 45% dos pacientes não solicitaram novamente a prescrição. Portanto, é importante confirmar se os pacientes estão tomando seus medicamentos e incentivar a adesão.

Compartilhar os resultados da densidade óssea com os pacientes aumenta modestamente a adesão à terapia. Várias abordagens para melhorar a adesão também foram sugeridas, como programas de aconselhamento e intervenções do sistema de saúde.

Recomenda-se repetir o teste de DMO a cada 2 anos, mas reconhece-se que testes mais frequentes podem ser necessários em certas situações clínicas. Uma DMO estável ou crescente é uma resposta aceitável à terapia. Geralmente, uma perda de DMO maior do que a alteração menos significativa (normalmente 5% da coluna lombar, 4% do quadril total e 5% do colo do fêmur) ao longo de 2 anos e redução menor do que a esperada nos marcadores de remodelação óssea em drogas antirreabsortivas é considerada "falha" de terapia.

A osteoporose é um problema de saúde pública mundial subdiagnosticado e subtratado. As fraturas por fragilidade da coluna vertebral e do quadril podem levar a dor crônica, depressão, incapacidade e morte. As medições DXA centrais são o padrão-ouro para avaliação de DMO.

Causas secundárias e fatores de risco para perda óssea devem ser identificados e tratados. Agentes farmacológicos, juntamente com uma dieta balanceada, exercícios, cessação do tabagismo e prevenção de quedas devem ser recomendados em todos os pacientes com alto risco de fratura.