Osteonecrosis en los niños con síndrome respiratorio agudo severo

El síndrome respiratorio agudo severo (SARS) causado por la infección del coronavirus afectó a ~100 niños menores de 18 años de edad en Hong Kong a comienzos de 2003. En contraste con los pacientes adultos, el curso de enfermedad era normalmente leve a moderada y raramente progresó al síndrome de distrés respiratorio agudo. Ninguna caso fatal fue reportado. Este resultado favorable en los niños también se observó en otras ciudades durante la epidemia de SARS. Algunos adultos con SARS contraído en China y Hong Kong desarrollaron osteonecrosis de huesos. La incidencia informada de osteonecrosis en pacientes que se recuperaron del SARS en Beijing y Hong Kong era ~33 y 14%, respectivamente. El propósito de este estudio es describir el predominio y demografía de la osteonecrosis en niños que se recuperaron de la infección por SARS-coronavirus. 
 
Materiales y métodos 

Se admitieron 21 niños que cumplieron el diagnóstico clínico de SARS al Departamento de Pediatría y Medicina del Adolescente, del Hospital United Christian entre el 25 de marzo y el 31 de marzo de 2003. Todos se recuperaron favorablemente de la infección. Las autoridades del Hospital de Hong Kong recomendaron descartar osteonecrosis en éstos niños menores de 10 años. Por esta razón, a 11 niños del departamento de pediatría se les realizaron imágenes de resonancia magnética (MRI) en las extremidades inferiores de octubre de 2003 a enero de 2004. Seis eran niños y cinco niñas con una edad media de 14 años (rango, 10-17 años). Todos se encontraban en remisión completa en el momento del examen. Todos los pacientes eran chinos étnicos. Ninguno se quejó de síntomas de dolor de articulaciones, y su examen físico era normal. Los títulos de suero apareados para el nuevo coronavirus aumentaron 4 veces después de 14 días de enfermedad en 10 pacientes. Un paciente no mostró este aumento, pero el aspirado nasofaríngeo para coronavirus-SARS por reacción en cadena de la polimerasa era positivo.
Se registraron las características demográficas,  presencia de anticoagulante lúpico y la información con respecto a la administración de corticoides (vía de administración, dosis total, dosis diaria y duración).

El régimen de tratamiento normal para SARS usado en estos pacientes se derivó originalmente de la experiencia en la población adulta. Si la fiebre persistía durante 2-3 días a pesar de los antibióticos de amplio espectro (claritromicina oral y cefotaxime intravenoso) y ribavirina, se agregaba prednisolona oral a 0.5-1.0 mg/kg/día o hidrocortisona 1-2 mg/kg/dosis cada 6 horas. Para esos pacientes con deterioro clínico o cambios radiológicos progresivo, se indicó metilprednisolona a 10 mg/kg/dosis por día durante 3 días. El esteroide se disminuyó después de 2-3 semanas. 
 
Se registraron todos los resultados de los exámenes de MRI de las caderas, rodillas y tobillos.

Resultados 

De los 11 niños con infección de SARS-coronavirus, 5 pacientes (45%) mostraron evidencia radiológica de osteonecrosis. Todos eran asintomáticos. Cuatro eran niñas y 1 era varón. La distribución de osteonecrosis fue la siguiente: cadera (3), rodilla (3), fémur (3) y tibia (2). El Paciente 2 tenía compromiso bilateral de la cadera, y la paciente 5 tenía compromiso de ambas rodillas. 
  
Seis pacientes (55%) mostraron prolongación del KPTT. El fibrinógeno en suero era normal en 5 pacientes y no fue realizado en 1 paciente. El anticoagulante lúpico realizado en 5 pacientes, fue positivo débil en 3. De éstos 3 pacientes, uno tenía rasgos de osteonecrosis en las MRI. 
 
Nueve pacientes recibieron corticoides a una dosis acumulada de 1.24-6.81 g de prednisolona (media, 2.96 g). En cinco niños las dosis de prednisolona fue de 1.24 y 6.81 g (media, 3.30 g) antes de la aparición de osteonecrosis. Para los otros 4 niños que no habían desarrollado osteonecrosis, la dosis acumulada de prednisolona fue de 1.34 a 5.27 g ( media, 2.53 g). La dosis diaria de prednisolona en pacientes que tenían osteonecrosis promedió 2.76 y 2.40 mg/kg/día en aquéllos que no desarrollaron osteonecrosis. 
 
Discusión 

La osteonecrosis se encuentra infrecuentemente en la población pediátrica, pero se ha informado cada vez con más frecuencia en niños que son tratados por leucemia, lupus eritematoso sistémico (LES) y otras enfermedades hematooncológicas. La frecuencia de predominio de osteonecrosis en los niños varía ampliamente de 4 a 40%. En una reciente serie grande de 202 niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA), la incidencia de osteonecrosis era 4% en la población pediátrico general con LLA y 10.3% en el subgroupo de alto riesgo de niños con mal prognóstico de LLA que sufrían un régimen de quimioterapia agresivo con esteroides a dosis altas. El tiempo medio del diagnóstico de LLA al diagnóstico de osteonecrosis era 30 meses en la población pediátrica general y 18.5 meses en el subgrupo de alto riesgo de esta serie. 
 
El predominio de osteonecrosis en ésta serie fue de 45%,más alto de la incidencia informada. Este  hallazgo está en concordancia con las observaciones de Ojala et al, que describió MRI anormal típicas de osteonecrosis en 38% de los niños con LLA. Sin embargo, los datos obtenidos por los autores de éste trabajo pueden ser sobrestimados dado que la osteonecrosis era principalmente buscada en pacientes que habían sido tratados con esteroides. 
 
Los 5 pacientes con osteonecrosis recibieron entre 1.24 y 6.81 g de prednisolona en el curso del protocolo de terapia del SARS. La dosis del esteroide no fue excedida dado que los pacientes no desarrollaron osteonecrosis, excepto en 1 paciente (paciente 3). Las dosis del esteroide eran claramente bajas en aquéllos pacientes con risgo aumentado de osteonecrosis por Rascu et al (39 g en patientes con LES) y por Uittenbogaart et al (17.6 ± 0.37 g por año en los niños trasplantados renales). La dosis segura de esteroide con respecto al desarrollo de osteonecrosis es desconocida, aunque Gregg et al informó que ninguno de sus 28 niños tratados con prednisona, 2 mg/kg/día (máximo, 60 mg/día), tenían evidenciar  radiográficas de osteonecrosis. 
 
Los factores adicionales específicos al propio SARS pueden ser responsables para la osteonecrosis. El anticoagulante lúpico ha sido asociado con la osteonecrosis en varios síndromes vasculíticos inmunes, por ejemplo, en el LES. La asociación se demostró en una exhibición de estudio de cohorte que los pacientes con LES y osteonecrosis tenían un predominio significativamente más alto de anticoagulante lúpico (27% contra 12%, P = 0.02). Se concluyó que la presencia del anticoagulante lúpico era un factor de riesgo independiente para el desarrollo de osteonecrosis. Sin embargo, un reciente estudio caso-control retrospectivo no mostró evidencia de esta relación. Eudora y Chow sugirieron que le prolongación de tiempo parcial de tromboplastina activado (KPTT) en éstos niños con SARS se causó por la presencia del anticoagulante lúpico, aunque los autores no realizaron la prueba del anticoagulante lúpico en todos éstos pacientes. Así su papel exacto en la osteonecrosis permanece incierto. 
 
La osteonecrosis afecta a huesos múltiples, a menudo simétricamente, en los niños con SARS. Este modelo es comparable con el informado en los niños con trasplante renal o LES. Debido a la edad joven, las opciones para tratar la osteonecrosis en la población pediátrica son limitadas. La mayoría de estos pacientes sufren restricciones en la actividad, usando muletas u otro apoyo para evitar presión de peso, fisioterapia y drogas antiinflamatorias. Los cirujanos ortopédicos deben participar temprano en el cuidado de este grupo de pacientes. Debido a la frecuencia de alto predominio y dado que las lesiones son a menudo asintomáticas, los autores recomiendan realizar MRI de los huesos largos y articulaciones en niños que se recuperan de la infección de SARS, particularmente en aquéllos que han sido tratados con  corticosteroides.