Osteomielitis y absceso subperióstico en niños

La osteomielitis no es una afección infrecuente en pacientes pediátricos, con una incidencia de 1/5000. Para prevenir complicaciones posteriores, como alteraciones del crecimiento y destrucción articular, se requiere un diagnóstico temprano y una intervención urgente.

La radiografía simple, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la gammagrafía y la ecografía se utilizan para diagnosticar la osteomielitis. Aunque la ecografía puede sugerir la presencia de abscesos subperiósticos (ASs) en pacientes pediátricos con osteomielitis, la RM suele realizarse para un diagnóstico definitivo. En las RMs con ponderación de difusión, los ASs presentan una alta intensidad de señal en el espacio subperióstico.

Estas modalidades de imagen permiten evaluar la gravedad de la afección, como la presencia de ASs, necrosis ósea y su presencia en múltiples localizaciones. En casos graves de osteomielitis, la presencia de ASs es una indicación importante para la intervención quirúrgica. En estos casos, generalmente se opta por el drenaje temprano del absceso.

A pesar de la importancia clínica de la formación de ASs en pacientes pediátricos con osteomielitis, pocos estudios se han centrado en pacientes pediátricos con ASs; además, ninguna investigación publicada se ha centrado en las complicaciones posteriores de los ASs. Este estudio tuvo como objetivo caracterizar la aparición de complicaciones posteriores en pacientes pediátricos con osteomielitis y ASs acompañantes.

Se revisó la base de datos del departamento de radiología de la institución y se seleccionaron pacientes diagnosticados con osteomielitis y AS asociados entre mayo de 2013 y octubre de 2023. Se identificaron y analizaron retrospectivamente un total de 26 pacientes pediátricos. Se excluyó a los pacientes con abscesos periósticos en la región intraorbitaria (n=11), debido a que sus complicaciones incluyen pérdida de visión y abscesos intracraneales, que son muy diferentes de las complicaciones de la osteomielitis en las extremidades y el tronco. También se excluyó a los pacientes en los que la lesión ya había sido tratada quirúrgicamente (n=1).

Se utilizó una combinación de TC, RM y ecografía para diagnosticar los ASs. El diagnóstico se definió como una alta intensidad de señal en el área subperióstica en imágenes de RM ponderadas por difusión, un área de baja atenuación en el área subperióstica en la TC y una baja acumulación de líquido ecogénico en el área subperióstica en la ecografía.

Se registró para cada paciente información sobre sexo, edad al momento del diagnóstico, intervalo (días) entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, localización de los ASs, presencia o ausencia de RM con gadolinio, patogénesis de los ASs [Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o no SARM], presencia o ausencia de intervención quirúrgica para la formación de abscesos, periodos de tratamiento con antibióticos intravenosos, complicaciones relacionadas con los ASs, intervalo entre la fecha del diagnóstico y la aparición de la primera complicación posterior, y duración del seguimiento.

La localización de los ASs se clasificó como en huesos largos o planos. Los huesos planos incluyeron mandíbula, costillas, hueso pélvico y escápula.

Las siguientes afecciones se definieron como complicaciones posteriores de los ASs: recurrencia, fractura patológica, alteración del crecimiento, puente óseo y destrucción articular.

Se incluyó en este análisis a un total de 14 pacientes pediátricos (6 hombres y 8 mujeres). La mediana de edad fue de 14,9 meses. La mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico fue de 6 (3-10) días, la mediana de tratamiento con antibióticos intravenosos fue de 31 (28-53) días y la mediana de seguimiento desde el diagnóstico fue de 146 (80-1347) días.

Se presentaron complicaciones posteriores en 6 pacientes (42,9 %). Nueve (64,3 %) y cinco pacientes (35,7 %) presentaron ASs en huesos largos y planos, respectivamente. Los casos de ASs en huesos largos incluyeron AS en húmero (1), fémur (4), tibia (3) y cúbito (1). Los casos de huesos planos incluyeron AS en el isquion (2), escápula (1), costilla (1) y mandíbula (1). Seis casos de AS fueron causados ​​por SARM (42,9 %) y 3 (21,4 %) fueron causadas por S. aureus sensible a la meticilina.

A pesar de la cohorte limitada, la localización de los ASs (huesos largos/planos, con vs. sin complicaciones = 6/0 vs. 3/5) y el periodo de seguimiento desde el diagnóstico [con vs. sin complicaciones = 1104,5 (192-3407) vs. 99,5 (70,5-380) días] fueron significativamente diferentes entre los dos grupos.

No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a sexo, edad, intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, presencia o ausencia de intervención quirúrgica, patogénesis de los ASs y periodos de tratamiento.

Los seis pacientes con complicaciones posteriores incluyeron tres casos de fractura patológica, dos de recurrencia de osteomielitis y uno de puente óseo en la placa de crecimiento; los seis pacientes presentaban AS en huesos largos. En uno de estos casos de recurrencia se identificó destrucción articular posterior y alteración del crecimiento, y se requirió intervención quirúrgica para tratar las complicaciones 2959 días después de la aparición de la osteomielitis.

La mediana de tiempo entre el diagnóstico y la aparición de las complicaciones fue de 90,5 (58-101) días. Cuatro pacientes se sometieron a una RM con gadolinio; se observó hipervascularidad y avascularidad en uno y tres de estos pacientes, respectivamente. Dos de los tres pacientes con avascularidad experimentaron fracturas patológicas como complicaciones posteriores.

Se detectaron casos de Streptococcus pyogenes (1 caso), SARM (4 casos) y osteomielitis asociada al bacilo de Calmette y Guérin (BCG) (1 caso) en pacientes que experimentaron complicaciones posteriores. El caso de osteomielitis asociada al BCG con AS concomitante se localizó tanto en la metafisis como en la epífisis, lo que resultó en la formación de puentes óseos.

En esta pequeña serie de casos de 14 pacientes pediátricos con osteomielitis y AS concomitantes se observó una tendencia hacia complicaciones posteriores, como fracturas patológicas, puentes óseos y recurrencia en pacientes con afectación de huesos largos.

La prevalencia general de complicaciones posteriores en la osteomielitis con AS fue del 42,8 % (6/14); en osteomielitis de huesos largos con ASs, esta prevalencia fue del 66,7 % (6/9 casos), superior a la reportada previamente para casos que incluían osteomielitis con o sin ASs acompañantes.

Diversos estudios han reportado una prevalencia de complicaciones posteriores de la osteomielitis pediátrica del 20 % (incluyendo infección crónica, recurrencia, fractura patológica, necrosis avascular y alteraciones del crecimiento), del 10 % (incluyendo recurrencia, osteomielitis crónica, fractura patológica y alteraciones del crecimiento), del 0,3 % (fractura patológica) y del 5 % (recurrencia). Un AS es causado por la progresión de la osteomielitis; en consecuencia, el diagnóstico rápido de osteomielitis en pacientes pediátricos es crucial para prevenir la progresión de la infección.

Se ha reportado una prevalencia de osteomielitis de huesos planos del 10 % en casos pediátricos, pero esto solo se ha comparado en raras ocasiones con la prevalencia de osteomielitis de huesos largos. La hipótesis de los autores es que la bacteriemia puede evolucionar a osteomielitis y la diferencia en el riego sanguíneo de los huesos planos frente a los largos en niños puede afectar esta progresión.

Las complicaciones relacionadas con la osteomielitis de huesos planos son poco frecuentes. En este estudio no se observaron complicaciones posteriores en los casos de osteomielitis de huesos planos. Los huesos planos no suelen verse afectados por el peso corporal y sus movimientos se relacionan principalmente con la protección de órganos y articulaciones. Por lo tanto, es importante prevenir la formación de fracturas patológicas.

En este estudio, dos de tres pacientes con un área avascular en la RM con gadolinio presentaron fracturas patológicas. Dos de los pacientes con fracturas patológicas presentaron áreas avasculares masivas, en comparación con aquellos sin ellas. Un área avascular indica necrosis ósea, lo que sugiere que el hueso afectado tiene una estructura débil. Un paciente presentó una lesión que afectó la placa de crecimiento y que resultó en un puente óseo, un hallazgo característico de la osteomielitis asociada a BCG. Con base en esta cohorte limitada, la RM con gadolinio podría ser útil para predecir el riesgo de complicaciones posteriores y los patógenos implicados en los ASs.

En general, el 64,3 % (9/14) de los casos de AS en esta cohorte fueron causados ​​por S. aureus, incluyendo cepas resistentes y sensibles a la meticilina. Estudios previos han reportado que la osteomielitis por SARM es más grave que la osteomielitis no SARM. Este estudio mostró que 4 de 6 casos con complicaciones posteriores fueron causados ​​por SARM; por lo tanto, los médicos deben considerar la posibilidad de complicaciones posteriores en pacientes pediátricos con ASs causados por SARM.

No se encontró que los períodos de tratamiento con antibióticos intravenosos estuvieran asociados con la aparición de complicaciones posteriores, como recurrencia y fractura. Las tasas de prevalencia de fractura patológica, puente óseo y recurrencia pueden depender de la gravedad y la localización de las infecciones de la médula ósea.

Este estudio tuvo varias limitaciones. Algunos de los pacientes tuvieron períodos de seguimiento más cortos que otros. Un paciente requirió reconstrucción ósea quirúrgica casi 10 años después del diagnóstico inicial de osteomielitis. Por lo tanto, se necesitan períodos de seguimiento más largos para comprender esta afección en pacientes pediátricos. Además, solo se incluyeron 14 pacientes. Se justifican estudios con un mayor número de pacientes y períodos de seguimiento más prolongados. Algunos casos de ASs incluidos fueron diagnosticados mediante RM sin contraste. La evaluación de los hallazgos de la RM con contraste puede ser útil para predecir la prevalencia de complicaciones posteriores; por lo tanto, los estudios futuros sobre ASs deberían centrarse en este método.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa