Corsés para la osteoartritis de tobillo

El tobillo rara vez desarrolla osteoartritis (OA) primaria, en comparación con la cadera y la rodilla. En cambio, sí desarrolla con mayor frecuencia (70–78 %) OA postraumática (OAPT).

En el caso de traumatismos graves, se han establecido vínculos importantes entre la mecánica articular alterada y el riesgo de OAPT. Sin embargo, otros datos sugieren que más del 60 % de los casos de OA de tobillo se desarrollan después de lesiones de tobillo de menor energía, más específicamente, fracturas maleolares rotacionales y esguinces de tobillo.

La subestimación de las posibles consecuencias de estas lesiones puede llevar a los médicos y a los pacientes a aceptar un tratamiento subóptimo. Esta es una oportunidad perdida, porque las consecuencias de la artrosis de tobillo en etapa terminal, independientemente de la lesión predisponente, pueden ser debilitantes.

Los mecanismos por los cuales la artrosis de tobillo se desarrolla después de un traumatismo son poco conocidos, pero factores mecánicos, como la mala alineación residual, la mala reducción articular y la inestabilidad ligamentosa están implicados. A diferencia de las lesiones de alta energía, el nivel de daño articular y muerte de condrocitos con las lesiones de tobillo de menor energía es relativamente modesto. Esto puede llevar a los médicos tratantes a pasar por alto otros elementos importantes de la lesión que imparten riesgo de OAPT, como la mala alineación o la inestabilidad residual de la articulación del tobillo.

Una variedad de lesiones de las extremidades inferiores están implicadas en los orígenes de la OA de tobillo. Se desconoce el tiempo entre la lesión y el desarrollo de la OA de tobillo en la etapa terminal. La relativamente baja prevalencia y el tiempo considerable que tarda la OA en desarrollarse, combinados con una falta de correlación radiográfica y clínica de los síntomas, hacen que estudiar la epidemiología de esta afección sea desafiante.

La capacidad de identificar de manera confiable las lesiones que conducen a la OA de tobillo en etapa terminal puede abrir nuevas oportunidades para una intervención más efectiva. Esta información puede respaldar una estadificación más sólida y agresiva de las lesiones, fundamental para optimizar los protocolos de tratamiento que aborden mejor la inestabilidad ligamentosa residual y la mala reducción articular, minimizando así la aparición o la velocidad de la degeneración de la articulación del tobillo.

Este documento resume el trabajo presentado en un taller organizado por la Sociedad de Investigación Ortopédica, en su Reunión Anual de 2023, en Dallas, Texas. Menciona los enfoques quirúrgicos y de diagnóstico mejorados para el tratamiento de las lesiones articulares para prevenir la OA de tobillo, destaca las nuevas oportunidades presentadas por las estrategias de ortesis personalizadas, presenta nuevos métodos para evaluar clínicamente las deformidades de alineación e identifica direcciones importantes para la investigación futura.

Una revisión sistemática halló que después de un esguince de tobillo, entre el 5 % y el 33 % de los pacientes aún experimentan dolor e inestabilidad subjetiva, y después de 3 años, hasta el 34 % de los pacientes informaron al menos un episodio de reesguince, y muchos informaron inestabilidad continua. También se ha demostrado que las lesiones de baja energía, como los esguinces y las fracturas de tobillo, son los principales impulsores de la OA de tobillo.

Una investigación de estas lesiones con carga de peso o tomografía computada (TC) convencional, así como con resonancia magnética (RM), podría permitir un mejor reconocimiento de los diferentes patrones y severidades de la lesión, así como la identificación de inestabilidades sindesmales y deltoideas más sutiles. Es bien aceptado que la mayoría de estas lesiones no se evalúan ni diagnostican adecuadamente mediante examen físico y evaluación radiográfica convencionales.

Estudios biomecánicos cadavéricos recientes han destacado el rol de la reparación o reconstrucción del aspecto anterior del ligamento deltoideo en la promoción de la estabilidad del tobillo en rotación externa en el contexto de una lesión completa del ligamento deltoideo. De manera similar, la reparación del ligamento sindesmótico y el aumento del ligamento tibioperoneo anteroinferior, así como la fijación de la fractura maleolar posterior, también han demostrado mejorar significativamente la estabilidad del tobillo.

La reparación aumentada del ligamento talofibular anterior, combinada con la reparación del ligamento calcaneofibular, también ha demostrado aumentar la estabilidad de la articulación del tobillo en la traslación anterior.

Mejorar el tratamiento de estas lesiones de tobillo requerirá cambios en la práctica clínica. Puede ser necesario utilizar un protocolo diagnóstico más intensivo para investigar las fracturas y esguinces de tobillo, con un umbral bajo para la evaluación por TC y RM.

Una reparación más detallada y anatómica de las fracturas de tobillo, junto con una reparación/reconstrucción más frecuente y robusta de las inestabilidades residuales laterales, deltoideas y sindesmóticas, son objetivos clínicos que pueden disminuir la incidencia de OAPT del tobillo atribuible a la mala alineación y la inestabilidad residuales.

La reducción quirúrgica ha sido el pilar del tratamiento de las fracturas intraarticulares durante décadas, pero incluso con el mejor esfuerzo quirúrgico, a menudo queda una incongruencia articular residual y una inestabilidad ligamentosa que pueden provocar una tensión de contacto elevada potencialmente dañina.

Se ha demostrado que la exposición a una tensión de contacto elevada durante la fase de apoyo de la marcha es predictiva del estado de la OA 2 años después de la fractura intraarticular y la reparación quirúrgica. Es por esto que los cirujanos se esfuerzan por lograr una reducción y estabilización anatómicas perfectas en el tratamiento quirúrgico de estas fracturas, a costa del riesgo de complicaciones y un tiempo prolongado en el quirófano.

Los avances recientes en los corsés brindan una solución de tratamiento complementaria atractiva para controlar la tensión de contacto de las articulaciones después de una fractura intraarticular. Las ortesis dinámicas personalizadas de fibra de carbono (ODC) se han utilizado para mejorar drásticamente la función y reducir el dolor de miles de militares y civiles después de una lesión traumática en las extremidades, incluida la fractura intraarticular.

Las ODC se componen de un manguito proximal que envuelve la pierna justo debajo de la rodilla, un puntal posterior de fibra de carbono que se dobla para almacenar y devolver energía, una placa de pie semirrígida que actúa como un brazo de palanca para desviar el puntal posterior y, en algunos casos, un cojín de talón entre la placa de pie y el zapato.

Las características pueden variar para influir en las fuerzas y los movimientos de la extremidad, lo que a su vez influye en la activación de los músculos que cruzan el tobillo y las fuerzas que actúan sobre el pie.

Las ODC influyen en la carga del pie durante la marcha, y caminar con esta ortesis generalmente da como resultado reducciones en las fuerzas máximas del antepié durante la misma. La carga del pie y la activación asociada de los músculos que cruzan el tobillo durante las actividades diarias probablemente influyan en las tensiones de contacto articular en el tobillo.

Los músculos gastrocnemio y sóleo tienen un efecto directo en las fuerzas de reacción de la articulación del tobillo y la posterior tensión de contacto en el tobillo. Aproximadamente, en el 15 % del ciclo de marcha, el centro de la presión plantar del pie se mueve hacia delante respecto de la articulación del tobillo y crea un momento de dorsiflexión externa que es contrarrestado, principalmente, por los músculos gastrocnemio y sóleo. Al usar una ortesis, el momento de dorsiflexión externa es contrarrestado por la ODC reduciendo la fuerza muscular requerida.

A medida que el centro de presión avanza hacia delante, la placa de pie de fibra de carbono semirrígida actúa como un brazo de palanca para deformar el puntal posterior y transferir fuerzas al manguito proximal alejándolo del pie. Estas reducciones en la carga del antepié probablemente estén asociadas con reducciones en la actividad del músculo flexor plantar, ya que la ODC ayuda a contrarrestar el momento de dorsiflexión externa durante la postura.

Las reducciones en la actividad muscular reducirán las fuerzas de reacción de la articulación y el estrés de contacto articular, reduciendo el riesgo de desarrollo o progresión de OA después de una fractura intraarticular.

Una mejor comprensión de los efectos de los diferentes diseños de ODC en la carga del pie ayudaría a guiar el armado y la provisión de ODC futuras para personas con riesgo de OA.

La evaluación clínica de la alineación del tobillo y el monitoreo de la OA del tobillo implican la adquisición de radiografías seriadas con carga de peso calificadas utilizando el grado de Kellgren y Lawrence (KL). Sin embargo, las radiografías capturan una proyección 2D oscurecida de una estructura y patología 3D compleja.

Los investigadores han estudiado la utilidad de las técnicas de TC con carga de peso (TCCP) de baja dosis que, según cada vez más evidencias, proporcionarán medidas más sensibles y receptivas de la alineación, estabilidad y degeneración de las articulaciones que las radiografías simples, sin un aumento sustancial en el costo o el tiempo y sin un aumento significativo de la radiación.

La TCCP proporciona mayor valor diagnóstico por su naturaleza tridimensional y porque los pacientes son visualizados en una posición de pie con carga fisiológica que permite evaluar de manera confiable la alineación de las articulaciones. Por lo tanto, la TCCP podría usarse para guiar terapias preventivas tempranas que aborden la desalineación articular y la inestabilidad ligamentosa residual con corsés o reconstrucción de ligamentos para tratar la inestabilidad crónica del tobillo después de esguinces de tobillo o reconstrucciones de fracturas de tobillo graves.

El modelado estadístico de formas (MEF) ha surgido como una herramienta computacional para evaluar la forma anatómica 3D y la deformidad de los huesos. Si bien es un enfoque prometedor, existen limitaciones en algunas aplicaciones, como la evaluación de huesos individuales y la falta de resultados clínicamente interpretables. Se han comenzado a abordar estas limitaciones para caracterizar mejor la OA del tobillo cuantificando la variación de la forma anatómica a través de modelos estadísticos de forma de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.

Los modelos estadísticos de forma construidos a partir de imágenes TCCP se han utilizado para comparar la forma del astrágalo y el calcáneo entre pacientes con OA de tobillo y controles sanos. Las diferencias en el grupo de pacientes con OA incluyen una tróclea de astrágalo aplanada, un proceso posterior prominente y una articulación tibioastragalina anterior ensanchada.

Las diferencias en la forma del calcáneo incluyen una mayor superficie y una curvatura articular superior más plana de la faceta posterior. Se observa desalineación en varo del tobillo en la mayoría de los pacientes con OA, donde la articulación subastragalina está alineada en valgo para compensar la articulación tibioastragalina vara, mientras que los pacientes con OA de tobillo no compensada permanecen en una deformidad vara del retropié en general.

La mala alineación del tobillo aumenta el riesgo de OA, conduce a una pérdida más rápida de cartílago y aumenta el dolor y el deterioro funcional. La segmentación y el registro longitudinal de los huesos a partir de la TCCP proporcionan un medio directo para cuantificar la alineación de las articulaciones y para rastrear cómo cambia con el tiempo. La TCCP permite una evaluación 3D más completa del pie y el tobillo bajo carga fisiológica.

Finalmente, la fluoroscopia biplanar es una técnica que involucra dos fluoroscopios calibrados que capturan video dinámico para evaluar la cinemática 3D de los huesos individuales durante las actividades de la vida diaria. Está surgiendo como una técnica para estudiar el desarrollo y la progresión de la OA del tobillo. Esta técnica es muy adecuada para estudiar la OAPT a medida que se desarrolla en el tiempo, dada la naturaleza altamente precisa del seguimiento de la cinemática ósea in vivo, que permite detectar diferencias funcionales sutiles después de una lesión traumática, como un marcador temprano de enfermedad articular degenerativa.

Las fracturas rotacionales y los esguinces de tobillo se consideran generalmente lesiones benignas. Como se detalló, la investigación sugiere que más del 50 % de las OA terminales de tobillo ocurren después de estas lesiones de menor energía.

La inestabilidad ligamentosa residual puede explicar potencialmente el desarrollo de artritis posterior, ya que, a diferencia de las fracturas de pilón, el nivel de daño articular y muerte de condrocitos al momento de la lesión disminuye considerablemente en los traumatismos de tobillo rotacionales de baja energía. Esta evidencia sugiere que los protocolos de tratamiento que se aplican actualmente para estas lesiones podrían estar pasando por alto la inestabilidad oculta y el potencial asociado para inducir OAPT.

Una posible explicación es que el eslabón perdido puede ser la inestabilidad residual de uno o más de los tres complejos ligamentosos del tobillo (lateral, medial y sindesmótico). Investigar, comprender y tratar mejor la inestabilidad residual después de estas lesiones pueden afectar significativamente los resultados y reducir la incidencia de OAPT.

Las nuevas estrategias de intervención, combinadas con métodos de evaluación y ortesis, apuntan a minimizar o prevenir el daño tisular progresivo desencadenado por una lesión articular.

A pesar de estas nuevas oportunidades de intervención, siguen existiendo barreras significativas para nuevos enfoques clínicos. El trabajo futuro debe abordar seriamente estas barreras, identificando herramientas diagnósticas para cuantificar qué lesiones de baja energía ponen al tobillo en riesgo de OAPT, explorando el efecto de las reparaciones quirúrgicas de ligamentos en la reducción de la OAPT del tobillo, cuantificando el cambio en las cargas articulares y OAPT posterior a partir de los corsés de fibra de carbono y consolidando el papel de las tecnologías emergentes para ayudar a desarrollar nuevas intervenciones.

Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol