Os mais destacados na medicina cardiovascular

O ano de 2022 foi um ano emocionante na insuficiência cardíaca (IC). Neste breve relatório, alguns dos artigos mais provocativos e impactantes da área foram destacados.

Painel A. Desfecho primário do DELIVER [morte cardiovascular (CV) ou hospitalização por insuficiência cardíaca (IC)] em toda a população (esquerda) e na população com FEVE <60%. Painel B. Uma análise agrupada de pacientes inscritos nos estudos DAPA-HF e DELIVER revelou benefício consistente da dapagliflozina no desfecho primário (morte CV ou hospitalização por IC) em todo o espectro da FEVE, sem sinais de atenuação da FEVE em a faixas mais altas. Painel C. Efeito da acetazolamida na congestão no estudo ADVOR. A partir do dia 1, o uso de acetazolamida em adição aos diuréticos de alça regulares resultou em descongestão acelerada. Painel D. Estimativas de Kaplan-Meier de mortalidade por todas as causas ou hospitalização por IC para pacientes recebendo ICP ou terapia médica ideal no estudo REVIVED. FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ICP, intervenção coronária percutânea.

Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2) estão se tornando um dos principais tratamentos para pacientes com doença cardiorrenal. Algumas questões permaneceram, por exemplo, se os inibidores de SGLT2 eram eficazes em pacientes com IC aguda (ICA), ou em IC com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) > 40%, ou em pacientes com FEVE melhorada.

O estudo Study to Test the Effect of Empagliflozin in patients Who Are in Hospital for Acute Heart Failure (EMPULSE) incluiu 530 pacientes com insuficiência cardíaca aguda de novo ou IC descompensada para receber empagliflozina 10 mg uma vez ao dia ou placebo. Os pacientes foram randomizados no hospital, quando estabilizados clinicamente, e tratados por até 90 dias. Os pacientes tratados com empagliflozina tiveram mais benefícios clínicos em comparação com o placebo. A mortalidade e reinternações por IC também foram reduzidas.

O estudo Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of patients with PReserved Ejection Fraction Heart Failure (DELIVER) foi um estudo clínico randomizado, duplo-cego em 6.263 pacientes com insuficiência cardíaca sintomática crônica, FEVE > 40% e peptídeos natriuréticos elevados que comparou o efeito de dapagliflozina 10 mg uma vez ao dia versus placebo, além do tratamento padrão. Após 28 meses de acompanhamento, o desfecho primário [morte cardiovascular (CV) ou admissão por IC] ocorreu em 16,4% no grupo dapagliflozina e 19,5% no grupo placebo. A frequência de eventos adversos que levaram à interrupção do tratamento, relacionados à depleção de volume e hipoglicemia, foi semelhante entre os grupos.

A questão da restrição de sódio na IC tem sido discutida há muito tempo, e o estudo Dietary Intervention Below 100 mmol in Heart Failure (SODIUM-HF) foi desenhado para avaliar se uma redução no sódio dietético reduz ou não a incidência de futuras eventos clínicos. O estudo recrutou 806 pacientes com insuficiência cardíaca crônica recebendo terapia médica direcionada por diretrizes e os randomizou para os cuidados habituais de acordo com as diretrizes locais ou uma dieta com baixo teor de sódio (LSD) de <100 mmol (ou seja, <1500mg/dia).

A ingestão mediana de sódio diminuiu de 2.286 mg/dia para 1.658 mg/dia no grupo com baixo teor de sódio e de 2.119 mg/dia para 2.073 mg/dia (1.541–2.900) no grupo de cuidados habituais. Aos 12 meses, internação hospitalar relacionada a CV, visita ao departamento de emergência relacionada a CV ou morte por todas as causas ocorreu em 15% dos pacientes no grupo LSD e 17% no grupo de cuidados habituais. Portanto, uma intervenção dietética para reduzir a ingestão de sódio não reduz os eventos clínicos.

Patiromer é um agente redutor de potássio. O estudo Medications for the Treatment of Heart Failure (DIAMOND) investigou os efeitos do patiromer no nível sérico de potássio e se seu uso permitiria o uso de doses direcionadas de inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (iSRAA) em pacientes com ICFEr.

Um total de 1.195 pacientes foram incluídos durante a fase inicial de patiromer e otimização da terapia com iSRAA [≥dose recomendada de 50% de RAAS e 50 mg de antagonista do receptor de mineralocorticoide (ARM)]; isso foi alcançado em 878 (84,6%) dos pacientes que foram randomizados 1:1. No final do tratamento, a alteração média ajustada no potássio foi de +0,03 mmol/L no grupo do patiromero e de +0,13 mmol/L no grupo do placebo. Isso foi acompanhado por um menor risco de hipercalemia. (>5,5 mmol/L) e menos reduções de dose de ARM.

Surpreendentemente, uma grande proporção de pacientes com hipercalemia no passado que tiveram sua dose de iSRAA ou ARM reduzida foram capazes de tolerar doses adequadas de iSRAA e/ou ARM durante a fase inicial do estudo. De qualquer forma, o patiromer permite titulação adequada de iSRAA e ARM em pacientes com hipercalemia, embora o número necessário para tratar para prevenir resultados clínicos difíceis com essa estratégia pareça ser bastante alto.

A resistência aos diuréticos é outro dilema clínico que foi abordado por dois estudos interessantes. O artigo Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload (ADVOR) avaliou se a acetazolamida, um inibidor da anidrase carbônica, reduziu a reabsorção de sódio no túbulo proximal, além dos diuréticos de alça em pacientes com ICA; 519 pacientes com ICA e sinais clínicos de sobrecarga de volume e nível de NT-proBNP maior que 1.000 pg/mL foram randomizados para receber acetazolamida intravenosa (500 mg uma vez ao dia) ou placebo adicionado a diuréticos de alça intravenosos padronizados.

A descongestão bem-sucedida foi alcançada com mais frequência no grupo acetazolamida em comparação com o grupo placebo.

O tratamento com acetazolamida foi associado ao aumento cumulativo da diurese e natriurese, achados consistentes com melhora da eficácia diurética. A incidência de piora da função renal, hipocalemia, hipotensão e eventos adversos foi semelhante nos dois grupos. Esses dados provavelmente mudarão o regime padrão de diuréticos na ICA.

A segurança e eficácia da combinação de diuréticos de alça e tiazídicos em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada (estudo CLOROTIC) avaliou se a adição de hidroclorotiazida (HCT) à furosemida intravenosa é uma estratégia segura e eficaz para melhorar a resposta diurética em pacientes com ICA. No total, 230 pacientes (48% mulheres, 83 anos) foram randomizados para HCT ou placebo; aqueles em HCT perderam mais peso em 72 h, mas não houve diferenças significativas na dispneia relatada pelo paciente. As taxas de mortalidade ou reinternação por insuficiência cardíaca foram semelhantes entre HCT e placebo. Os pacientes com HCT tiveram com maior frequência um aumento significativo da creatinina.

Um artigo abordou a disputa de longa data sobre se os pacientes com cardiomiopatia isquêmica podem ou não se beneficiar da revascularização por intervenção coronária percutânea (ICP), em comparação com a terapia médica ideal (OMT) (ou seja, terapia ajustada com medicamentos e dispositivos individualmente para o IC).

Pacientes com FEVE de 35% ou menos, doença arterial coronariana extensa passível de ICP e viabilidade miocárdica demonstrável foram randomizados para receber ICP mais OMT (braço ICP) ou apenas OMT. No geral, 347 foram atribuídos ao grupo PCI e 353 ao grupo OMT. Ao longo de 41 meses, um evento primário (morte por qualquer causa ou hospitalização por IC) ocorreu em 37,2% do grupo ICP e 38,0% do grupo OMT. Portanto, a revascularização por ICP não traz nenhum benefício nesses pacientes além da terapia médica.

Por fim, dois artigos interessantes abordaram como a titulação de medicamentos pode ser realizada em pacientes com IC.

1. Accelerated and personalized therapy for heart failure with reduced ejection fraction. Eur Heart J 2022
2. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022

Até recentemente, as diretrizes recomendavam o início do tratamento em pacientes com insuficiência cardíaca com um escalonamento lento e controlado de classes individuais de medicamentos. No entanto, as diretrizes mais recentes exigem que quatro classes de drogas sejam tituladas em um cronograma mais rápido; apesar disso, a ordem e a velocidade da titulação permaneceram sem solução.

No geral, esses dois ensaios forneceram forte suporte para a titulação acelerada do tratamento medicamentoso direcionado por diretrizes, enquanto a ordem dos medicamentos administrados não precisa ser baseada em antecedentes históricos.