Oftalmopatía autoinmune

La tríada clásica de la enfermedad de Graves, dijo el especialista, incluye el bocio, el hipertiroidismo y la oftalmopatía. La patogénesis y el manejo de la oftalmopatía representan aspectos difíciles de la enfermedad de Graves, con un enfoque que se halla limitado por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes estudiadas, la escasez de estudios controlados y el número pequeño de pacientes que existe en cualquiera de los centros de atención.

Según Wartofsky, la elección de la intervención terapéutica es discutible y varía de acuerdo con la severidad de la oftalmopatía, la cual puede partir desde una leve alteración de la visión, con una respuesta al tratamiento que dependerá del estado tiroideo del paciente y la antigüedad de la oftalmopatía, y de su naturaleza fibrosa o inflamatoria. Por suerte, manifestó, la mayoría de los pacientes tiene un grado de enfermedad leve, la cual remite espontáneamente cuando se produce la resolución del hipertiroidismo. La enfermedad leve se presenta con cefalea, sequedad o fotofobia. Se trata con lágrimas artificiales, aceites lubricantes, gotas de guanetidina y oclusión ocular durante el sueño.

En cuanto a la enfermedad de mayor severidad con consecuencias discapacitantes, continuó diciendo en su exposición, se expresa a través de una proptosis progresiva, diplopía y pérdida severa de la visión, lo que requiere un tratamiento más agresivo, con potenciales efectos colaterales.

 La creencia de que la oftalmopatía es de naturaleza autoinmune, dijo, ha llevado al uso de agentes inmunosupresores, como los corticosteroides y las drogas citotóxicas. Los corticosteroides pueden ser efectivos en dosis elevadas (60 a 100 mg de prednisona por día) por vía oral o en pulsos intravenosos. En cuanto a las inyecciones retrobulbares, dijo Wartofsky, han sido abandonadas. Los trabajos con citoxán o azatioprina no han sido exitosos, sin embargo, agregó, estas drogas permiten suspender o disminuir las dosis de corticosteroides utilizadas. El mejor resultado terapéutico se ha obtenido con ciclosporina (5 mg/kg/d) combinada con corticosteroides. La mejor respuesta se obtiene durante los primeros estadios de la enfermedad, de características inflamatorias.

 Según el especialista, en varias series de trabajos se ha comprobado que en los casos de oftalmopatía refractaria a los corticosteroides se consigue un éxito moderado con la radioterapia orbitaria, en dosis de 200 rad/día durante 10 días, principalmente en las alteraciones de carácter inflamatorio, obteniéndose, en cambio, poca mejoría de la proptosis o de la diplopía.

El invitado puso énfasis en manifestar que el resultado de cada enfoque terapéutico depende del restablecimiento del estado eutiroideo. La función tiroidea puede estar alterada por tioureas, cirugía o radioyodo, dijo, y "dado el incierto riesgo potencial de agravación de la enfermedad de Graves luego del radioyodo, sería prudente combinarlo con corticosteroides." 
 
Otros enfoques actuales mencionados por el conferenciante incluyeron: el octreotide, sobre la base de haberse comprobado que en los trastornos autoinmunes, las células secretoras de somatostatina pueden captar el octreotide; las dosis elevadas de inmunoglobulinas intravenosas y, la pentoxifilina, un inhibidor de la expresión de HLA-DR y de la síntesis de glucosaminoglucanos.

Más adelante, el Dr. Wartofsky manifestó que "cuando se comprueba el aumento de la masa intraorbitaria, el manejo puede estar dirigido a la reducción de la masa intraorbitaria o a la ampliación de la  capacidad del hueso orbitario." La descompresión quirúrgica de la órbita, explicó, está indicada para tratar tanto la proptosis discapacitante severa o el alivio del dolor como también para el mejorar el edema o la compresión del disco óptico con compromiso de la visión que no responden a un curso breve de altas dosis de corticosteroides. Y agregó, "una vez que el proceso agudo está bien controlado, se ha restablecido el eutiroidismo y los ojos han permanecido estables durante 6 meses o más, la cirugía del músculo puede corregir la diplopía así como la cirugía estética puede mejorar la retracción residual del párpado.
 
Finalmente, el Dr. Wartofsky concluyó su exposición diciendo que "hasta que exista una mejor comprensión de la patogénesis de la oftalmopatía de la enfermedad de Graves, a partir de la cual se puedan generar terapias más específicas, el enfoque terapéutico debería ser la intervención temprana de un equipo integrado por un endocrinólogo, un oftalmólogo y un radioterapeuta".

*Organizada por el Departamento de Tiroides de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo.