Obesidad y Diabetes

La diabetes tipo 2 forma el grupo de mayor incidencia que manifiesta esta enfermedad y un alto porcentaje de estos pacientes presenta obesidad.

Un BMI de 27.8 en varones y de 27.3 en mujeres diagnostica este estado de acumulación grasa. Tanto la diabetes como la obesidad responden a múltiples etiologías y su interrelación es muy fuerte. La posibilidad de la presentación de la diabetes está asociada a la duración de la obesidad y la distribución topográfica de la grasa, especialmente del sector superior del cuerpo la llamada obesidad central o visceral, que es un fuerte marcador de posibilidad de diabetes independientemente del nivel total de obesidad.

La obesidad complica el manejo del paciente diabético, pues incrementa la resistencia insulínica, la intolerancia hidrocarbonada, dificultando el manejo terapéutico.

Obesidad y diabetes juntas suman sus acciones independientes, como factores de riesgo y aumentan la morbimortalidad. La disposición troncular de la grasa o visceral en forma independiente al peso corporal total, incrementa no sólo la posibilidad de diabetes tipo 2 sino también de hipertensión, enfermedad isquémica coronaria y accidente vásculocerebral. El tejido adiposo troncular está compuesto por grasa subcutánea e intravisceral, esta última es un 26% de la grasa total. La grasa con distribución inferior tiene como sitios de mayor depósito los glúteos y la región femoral.

La grasa intravisceral es la que se la relaciona con los eventos adversos metabólicos, su reducción por dieta y ejercicio mejoran los perfiles lipídicos, el hiperinsulinismo y hay una reducción de los factores de riesgo cardiovasculares. Es probable que los factores genéticos y ambientales que conducen a la resistencia insulínica, diabetes y dislipidemia también sean la causa de la obesidad visceral. Su ubicación anatómica y su drenaje venoso vía del sistema porta, lleva a un aporte importante hacia el hígado de ácidos grasos libres, glicerol y lactatos, determinantes del proceso de gluconeogénesis y de formación de triglicéridos endógenos. Conocemos la asociación entre ácidos grasos libres y resistencia insulínica, esto a nivel del hígado se traduce en una pérdida del efecto inhibitorio de la insulina sobre el flujo de glucosa agravando la hiperglucemia.

El adipocito además de su función ahorradora de calorías y proveedor de las mismas en circunstancias en que se las necesitan, hoy se lo ubica como una célula tipo endocrina, con producción de hormonas y citoquinas, con acciones autocrinas, paracrinas y endocrinas. Hay diferencias funcionales importantes entre las células del tejido subcutáneo y la del tejido visceral: estas últimas tienen una respuesta lipolítica mayor a las aminas adrenérgicas, y una respuesta inhibitoria menor a la acción de la insulina.

Hay respuestas complejas a los esteroides sexuales del tejido adiposo: la testosterona en varones hipogonádicos tiende a revertir la disposición intraabdominal de la grasa mientras que promueven la adiposidad abdominal en mujeres. La variación en la expresión a los receptores de los esteroides e interconversión enzimática en células adiposas están dando una explicación molecular a estos hechos.

Hay un aumento del número de receptores a corticoides en adipocitos viscerales: estos incrementan la expresión de la lipoprotein lipasa y el almacenaje de triglicéridos, así mismo hay un aumento de la conversión de cortisona inactiva a cortisol activo, siendo esta una importante fuente de producción corticoidea.

El adipocito produce leptina, factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina, adipsina, factor de complemento C3, angiotensinógeno y el inhibidor del activador del plasminógeno.
La leptina es una hormona que participa en la regulación de la grasa, tiene acciones hipotalámicas. Sus niveles circulantes se relacionan más con el tejido subcutáneo que con el visceral, de esta forma la grasa subcutánea tiene mayor contribución al pool de leptina. La obesidad central se asocia con aterotrombosis, hay que considerar que el principal inhibidor circulante antitrombolítico el PAI-1, se secreta de los adipocitos viscerales y que los niveles circulantes se vinculan con la cantidad de masa grasa visceral. El número de adipocitos resulta del equilibrio entre apoptosis y necrosis, versus nuevas células adiposas que se originan por proliferación y diferenciación de los preadipocitos.

Los preadipocitos subcutáneos tienen mayor capacidad de diferenciación que los del tejido visceral. La diferenciación del preadipocito en adipocito almacenador de lípidos se logra por la acción sobre el receptor nuclear gamma del activador de el peroxisoma. Este puede ser activado por ligantes sintéticos como las tiasolidinadionas o naturales como metabolitos de las prostaglandinas J2, que conducen a los pasos de diferenciación.
El efecto de estimulación de las tiasolidinadionas es mayor sobre el tejido subcutáneo que sobre el visceral.