Obesidad: cambio de paradigma en el diagnóstico y tratamiento

La obesidad afecta a más de 1000 millones de adultos y se asocia a más de 200 enfermedades crónicas.

Tradicionalmente, el índice de masa corporal (IMC) ha sido el principal criterio diagnóstico, y la obesidad se ha definido como un IMC ≥30 kg/m²; sin embargo, su incapacidad para distinguir entre masa magra y grasa o tener en cuenta las variaciones poblacionales en la distribución del tejido adiposo ha llevado al planteo de un nuevo enfoque.

Para abordar las limitaciones asociadas con el IMC, se han propuesto otros criterios diagnósticos para la obesidad, como la circunferencia de la cintura (CC), una herramienta práctica para evaluar la adiposidad central y el riesgo cardiometabólico al identificar mejor el riesgo de diabetes de tipo 2 (DM2), enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) y síndrome metabólico (SM); el índice cintura-cadera (ICC), un método que incorpora tanto la adiposidad abdominal como la glúteo-femoral y proporciona información adicional sobre la distribución del tejido adiposo; y el índice cintura-estatura (ICE), una medida sencilla de evaluación de adiposidad central con buen rendimiento para la estratificación del riesgo cardiometabólico en diversas poblaciones y grupos étnicos.

La evaluación antropométrica puede complementarse con métodos de imagen, que ofrecen mayor precisión diagnóstica.

La resonancia magnética (RM) constituye el método de referencia para cuantificar la distribución del tejido adiposo sin utilizar radiación ionizante, aunque su costo es elevado y puede ser mal tolerada. La tomografía computarizada (TC), por su parte, permite medir con gran precisión el tejido adiposo subcutáneo, visceral y ectópico, pero conlleva los riesgos asociados a la exposición a radiación ionizante.

La absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) es un método accesible, cómodo y relativamente económico, con una estrecha correlación con la RM, aunque puede subestimar o sobreestimar la adiposidad visceral y utiliza una dosis de radiación menor que la TC. El análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) ofrece una alternativa portátil, asequible y no invasiva para cuantificar el tejido adiposo, si bien su precisión depende del equipo, las características del paciente y la técnica del operador.

En los últimos 2 años, las principales sociedades científicas han propuesto nuevos enfoques diagnósticos que incorporan una evaluación multimodal de la adiposidad y sus consecuencias clínicas.

· European Association for the Study of Obesity 2024 (EASO 2024): define la obesidad como un IMC ≥25 kg/m², un ICE ≥0,5 y la presencia de alteraciones o complicaciones médicas, funcionales o psicológicas definidas y relacionadas con la obesidad.

· Comisión de The Lancet sobre obesidad 2025: introduce la distinción entre "obesidad clínica" (exceso de grasa junto con disfunción orgánica o alguna incapacidad) y "obesidad preclínica" (únicamente exceso de grasa).

· Guía de la American College of Cardiology 2025 (ACC 2025): recomienda utilizar el IMC como herramienta de cribado, complementándolo con otras mediciones antropométricas y emplear DXA cuando esté disponible para cuantificar el tejido adiposo, identificar la adiposidad central y evaluar el riesgo cardiovascular.

· Declaración de consenso de la American Association of Clinical Endocrinology 2025 (AACE 2025): destaca que el diagnóstico de obesidad no debe basarse exclusivamente en mediciones antropométricas, sino también en la presencia y la gravedad de las complicaciones asociadas. A partir de estas complicaciones, clasifica la enfermedad en tres estadios y ajusta la intensidad del tratamiento según la situación clínica, no solo según el peso (tabla 1).

Tabla 1. Comparación de los enfoques para la estadificación de la obesidad (2024-2025). Comisión de The Lancet Diabetes & Endocrinology sobre la definición y los criterios diagnósticos de la obesidad clínica; AACE: Asociación Estadounidense de Endocrinología Clínica; EOSS: Sistema de Estadificación de la Obesidad de Edmonton.

La incorporación de nuevas guías para el abordaje de la obesidad puede concebirse como un proceso de varios pasos: cribado del exceso de adiposidad, confirmación diagnóstica, evaluación de las complicaciones, estadificación, abordaje de la obesidad y seguimiento.

1. Detección del exceso de adiposidad

En las consultas de rutina, el cribado para todos los adultos debe incluir la medición del IMC, la CC y el cálculo del ICE y del índice cintura-cadera (ICC) en poblaciones específicas. La ACC recomienda que estos valores se calculen y muestren automáticamente en las historias clínicas electrónicas (HCE) con alertas según raza y sexo.

2. Confirmación de la obesidad

El diagnóstico se confirma si el IMC es ≥35 kg/m², por su alta sensibilidad, o mediante medidas combinadas: IMC elevado más CC elevada, IMC elevado más ICE elevado, CC elevada más ICE o ICC elevados, o exceso de tejido adiposo confirmado mediante estudios de imagen de la composición corporal.

3. Evaluación estructurada de las complicaciones

Una vez confirmada la obesidad, se realiza una búsqueda dirigida de daños en tres dominios:

· Dominio cardiometabólico: incluye afecciones como ECVA, dislipidemia, insuficiencia cardiaca (IC), hipertensión arterial (HTA), glucemia en ayunas elevada, intolerancia a la glucosa, enfermedad hepática esteatósica asociada con disfunción metabólica (MASLD), SM y DM2.

· Dominio biomecánico: comprende factores diagnósticos relacionados con la carga física del exceso de adiposidad, como limitaciones funcionales, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), síndrome de hipoventilación por obesidad, apnea obstructiva del sueño, osteoartritis e incontinencia urinaria de esfuerzo.

· Otras disfunciones: contemplan evidencia clínica o de laboratorio de enfermedad renal crónica (ERC), depresión y neoplasias malignas asociadas con la obesidad.

4. Estadificación de la gravedad

A diferencia de la clasificación antigua por IMC, la estadificación moderna define el manejo:

· Estadio 1 (obesidad preclínica): exceso de adiposidad sin síntomas, deterioro funcional ni daño de órgano diana.

· Estadio 2: factores de riesgo subclínicos (HTA limítrofe) o enfermedades crónicas controladas (DM2, hiperlipidemia).

· Estadio 3: daño establecido de órganos diana (IC, cirrosis, ERC), limitaciones funcionales graves que afectan la calidad de vida o enfermedades múltiples, graves o terminales e incapacidad.

5. Vinculación del estadio con el tratamiento

El tratamiento debe ser escalonado. La intensidad terapéutica la dicta la clínica y no solo el peso:

· Estadio 1: se recomiendan intervenciones intensivas sobre el estilo de vida, apoyo ambiental y conductual, y vigilancia de los factores de riesgo. Las intervenciones conductuales de alta intensidad suelen comprender entre 12 y 16 sesiones durante 6 a 12 meses y se asocian con una pérdida de peso clínicamente significativa (≥5 % del peso inicial) y con mejoría de las comorbilidades.

· Estadio 2: se considera tratamiento farmacológico en pacientes que no obtienen un beneficio suficiente con las intervenciones sobre el estilo de vida. Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), como la semaglutida, y los agonistas duales de los receptores del polipéptido inhibidor gástrico (GIP) y GLP-1, como la tirzepatida, han demostrado pérdidas de peso superiores al 10 %, además de beneficios sobre el control glucémico y el riesgo cardiovascular.

· Estadio 3: se plantea la cirugía metabólica y bariátrica en pacientes con complicaciones graves o múltiples.

6. Seguimiento e integración

Para garantizar la continuidad del tratamiento se requiere un monitoreo continuo. Los pacientes en estadio 1 se deben evaluar anualmente, mientras que aquellos en estadios 2 y 3 o bajo manejo activo del peso deben monitorearse cada 3 meses para reevaluar la función orgánica y ajustar la intensidad del tratamiento.

El diagnóstico de la obesidad está pasando de un modelo centrado en el peso a otro que integra el exceso de adiposidad, su distribución y las complicaciones asociadas. El IMC por sí solo puede subestimar la adiposidad y clasificar de forma incorrecta el riesgo cardiometabólico, por lo que debe complementarse con otras mediciones antropométricas y, cuando sea posible, con estudios de imagen.

Este enfoque también presenta limitaciones: requiere más recursos, protocolos estandarizados y una evaluación clínica y funcional más amplia, lo que puede dificultar su aplicación uniforme, especialmente en entornos con recursos limitados.

Aun así, este cambio permite estratificar mejor el riesgo, adaptar el tratamiento a la gravedad de la enfermedad e intervenir de forma más temprana y precisa. Aplicado de manera adecuada, puede favorecer una atención más equitativa, centrada en el paciente y orientada a reducir la morbimortalidad asociada con la obesidad.