O uso de quetiapina em pacientes idosos

A geriatria é a arte de administrar e reestabelecer o equilíbrio da saúde da pessoa idosa.  Com olhar amplo deve buscar, além dos aspectos biológicos, fatores que impactam positiva e negativamente esse equilíbrio. O envelhecimento não acontece de forma igual para todos; é um processo heterogêneo influenciado diretamente por questões da saúde física, do estilo de vida, além de emocionais e socioeconômicas.

Diante do desafio de prescrever tratamentos medicamentosos para essa população, é fundamental priorizar as metas a serem atingidas e como isso ocorrerá da forma mais segura.

Há que se considerar aspectos de farmacocinética e farmacodinâmica próprios do envelhecimento, além de outros fatores que influenciam o sucesso da prescrição, como nível funcional, comorbidades, risco de polifarmácia e condições sociais. A grande preocupação dos geriatras é obter o melhor tratamento sem incorrer no risco de causar iatrogenia (Quadro 1).^1,2

Quadro 1. Alterações da farmacocinética em idosos

A quetiapina é um antipsicótico de segunda geração aprovado pela Food and Drug Administration para tratar esquizofrenia e episódio agudo de mania e como terapia adjuvante para transtorno depressivo maior. É extremamente eficaz no controle de sintomas positivos da esquizofrenia³, no manejo da agitação do episódio de mania da depressão e no tratamento de manutenção do transtorno afetivo bipolar ⁴ por seu efeito estabilizador de humor, além de melhorar o sono desses indivíduos.

A quetiapina apresenta atividade antagonista em múltiplos neurotransmissores, em especial em serotoninérgicos (5HT2), noradrenérgicos (α1) e transportador noradrenérgico, o que justifica o efeito positivo no humor. As propriedades antidopaminérgicas D1e D2 promovem impacto em atividades motoras como agitação na depressão.⁵

A quetiapina apresenta metabolismo hepático, majoritariamente pelo CYP3A4, e 83% dela se liga a proteínas plasmáticas. O pico de ocupação de receptores D2 ocorre entre 2 e 3 h, com as concentrações caindo para menos de 30% em 12 h, o que ocasiona menos efeitos residuais no dia seguinte. A eliminação ocorre pelas vias renal (73%) e fecal (27%).⁵

No entanto, seu antagonismo H1 e de receptores 5HT-2A causa sedação. Por esse motivo, há um aumento crescente do uso off-label para distúrbios do sono, transtorno de ansiedade generalizada, estabilizador de humor, transtorno de estresse pós-traumático e tratamento de manifestações neuropsiquiátricas das demências.⁶ No Canadá, entre 2005 e 2012, houve um aumento de prescrições de 300%.⁷

O Consenso Brasileiro de Insônia de 2019 elencou benefícios da quetiapina em diminuir pesadelos em pessoas com transtorno de estresse pós-traumático, além de considerar que pode ser apropriada a pacientes que falharam em outra modalidade de tratamento e que apresentam uma condição de comorbidade, os quais poderiam se beneficiar da ação primária desse fármaco (com base em consenso de especialistas em medicina do sono).¹²

A administração possivelmente recomendada para tratamento da insônia é uma vez ao dia, próximo ao horário de deitar-se, entre 25 e 100 mg/dia.11 Após a administração oral, ocorre absorção rápida, atingindo-se o pico de concentração sérica 1,2 a 1,8 hora, não sendo sua biodisponibilidade afetada de forma significativa pela ingestão de alimentos. É metabolizada no fígado pelo CYP3A4 e sua meia-vida é de aproximadamente 6 a 7 horas. A eliminação ocorre pelas vias renal (73%) e fecal (27%).^5-10,12-16

Os sintomas comportamentais e psicológicos das demências (SCPD) atingem entre 60% e 90% pessoas com demências, aumentando com a gravidade da doença.¹⁷ Incluem um amplo espectro de condições, como apatia, depressão, ansiedade, distúrbios do sono, psicose, agitação, agressão, perambulação e manifestações motoras, desinibição e muitos outros. São notórios causadores de prejuízos cognitivo e funcional, estresse do cuidador, admissão em instituição de longa permanência e mortalidade.^17-19

As melhores evidências incluem a instituição de medidas não farmacológicas isoladas ou concomitantemente com o uso de tratamento farmacológico que muitas vezes se faz necessário, mesmo com reduzidos níveis de evidência científica, sendo uma prática bastante comum.²⁰

O uso de quetiapina em idosos, particularmente naqueles com psicose relacionada à demência, é associado a maior mortalidade. Tal fato vai ao encontro dos achados de estudos controlados por placebo que mostraram maior incidência de mortalidade por eventos cardiovasculares e infecciosos.^13-15 Além disso, o uso de quetiapina, assim como o de outros antipsicóticos de segunda geração, associa-se a efeitos adversos cerebrovasculares, incluindo acidentes vasculares encefálicos, e casos de idosos com demência.^13,14

Comparada com outras medicações da mesma classe de antipsicóticos, a quetiapina é menos associada a distonia e sintomas extrapiramidais, mas pode promover ganho de peso, síndrome metabólica e prolongamento do intervalo QT.¹⁶

Um grupo interdisciplinar de hospitais do Canadá criou um algoritmo baseado em evidências para o tratamento de alterações comportamentais das demências. Os algoritmos focaram no tratamento de agressão e agitação causado pelas demências da doença de Alzheimer e vascular, baseados na força de evidência, tempo de início de efeito, tolerabilidade, facilidade de uso e evidência de benefícios para outros tipos de SCPD também.²¹

Após avaliação criteriosa e suspensão de medicamentos potencialmente desencadeadores de agitação e agressividade, foram recomendados risperidona, aripiprazol ou quetiapina, carbamazepina, citalopram, gabapentina e prazosina. Foram propostas escalas de titulação e ajustes para pacientes frágeis (Figuras 1 e 2).²

Figura 1. Fármacos destinados ao tratamento de agressão e agitação causadas por demências relativas à doença de Alzheimer.²¹

Figura 2. Escala de fármacos relativa ao tratamento de demências.²¹

Outro estudo de revisão sobre agitação, entre as diversas etiologias de demência, como doença de Alzheimer, demência de etiologia vascular, frontotemporal e demência da doença de Parkinson, em estados agudos ou crônicos, sugeriu um algoritmo para a terapêutica farmacológica, sempre após cuidadosa avaliação e implementação de medidas não farmacológicas centradas na pessoa. Entre os antipsicóticos atípicos, a quetiapina figura como segunda opção em quadros agudos e nos quadros crônicos de agitação, como primeira opção na agitação de pessoas com doença de Alzheimer, segunda opção na agitação da demência vascular e da doença de Parkinson e terceira opção na agitação da demência frontotemporal (Figura 3).²²

Figura 3. Algoritmo da terapêutica farmacológica nos quadros de agitação nos casos de demência.²²

Uma revisão sistemática evidenciou os eventos adversos mais comuns associados ao uso de quetiapina em idosos. Entre eles, pode-se citar sonolência, tontura, cefaleia, hipotensão ortostática e ganho de peso. A revisão também evidenciou aumento no declínio cognitivo, quedas e mortalidade em pessoas com parkinsonismo e não naquelas com demência (Figura 4).²³

Figura 4. Eventos mais comuns associados ao uso de quetiapina.²³

Em idosos, a clearance média da quetiapina é reduzida em 30% a 50% comparada à de jovens, necessitando de titulação a partir de baixas doses e de forma mais lenta para evitar efeitos adversos (o famoso “start low, go slow”).

O monitoramento cauteloso se faz necessário em especial para a vigilância da ocorrência de hipotensão ortostática, mesmo que os estudos não demonstrem grandes diferenças de tolerabilidade entre jovens e idosos.^13-15

Pode ser uma alternativa por ter meia-vida mais curta comparada à de outros antipsicóticos, tendo menos tempo para reversão de efeitos caso ocorram efeitos adversos.

Em pacientes que fazem seu uso, é recomendado monitorar o índice de massa corporal, o peso, a pressão arterial, a glicemia de jejum e o perfil lipídico antes de se iniciar o tratamento e seguir o controle regularmente.²⁴

Orientação dietética, controle de peso e da constipação e lenta titulação das doses podem contornar os eventos adversos.

Muita atenção deve ser dada durante a administração concomitante de fármacos inibidores potentes da CYP3A4 (como antifúngicos azóis, antibióticos macrolídeos e inibidores de protease), pois as concentrações plasmáticas deles podem estar significativamente aumentadas, conforme observado em pacientes nos estudos clínicos.¹⁶

Não foi exagero nomear a geriatria de arte. O manejo dos desafios impostos pelas condições de saúde do idoso, incluindo quadros neurodegenerativos, requer muita habilidade e conhecimento. A necessidade do uso de fármacos, como a quetiapina, em idosos muitas vezes não conta com evidências muito consistentes, e podem estar associadas a eventos adversos importantes. Portanto, é essencial avaliar riscos e benefícios e monitorar atentamente pacientes idosos, em especial aqueles com doenças cardiovasculares e neurodegenerativas.

1. Thompson W, McDonald EG. Polypharmacy and deprescribing in older adults. Annu Rev Med. 2024;75:113-27.

2. American Geriatrics Society. Disponível em: http://geriatricscareonline.org/

3. Ramos LR, Tavares NUL, Bertoldi AD, et al. Polifarmácia e polimorbidade em idosos no Brasil: um desafio em saúde pública. Rev Saúde Pública. 2016;50(suppl. 2).

 4. Srisurapanont M, Maneeton B, Maneeton N, et al. Quetiapine for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2004(2);CD000967.

 5. Hardoy M, Garofalo A, Carpiniello B, et al. Combination quetiapine therapy in the long-term treatment of patients with bipolar I disorder. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2005;1:7. 

6. Baune B.  New developments in the management of major depressive disorder and generalized anxiety disorder: role of quetiapine. Neuropsychiatric Dis Treat. 2008;4(6):1181-91.

7. Pringsheim T, Gardner DM. Dispensed prescriptions for quetiapine and other second-generation antipsychotics in Canada from 2005 to 2012: a descriptive study. CMAJ Open 2014;2(4):E225-E232.

8. Lin CY, Chiang CH, Tseng MM, et al. Effects of quetiapine on sleep: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Eur Neuropsychopharmacol. 2023;67:22-36.

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12. Consenso Brasileiro de Insônia de 2019.

13. Food and Drug Administration. Seroquel 2017.

14. Food and Drug Administration. Seroquel 2025.

15.  Food and Drug Administration. Seroquel 2025.

16. Modesto-Lowe V, Harabasz AK, Walker SA. Quetiapine for primary insomnia: consider the risks. Cleve Clin J Med. 2021;88(5):286-94.

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21. Davies SJC, Burhan AM, Kim D. Sequential drug treatment algorithm for agitation and aggression in Alzheimer’s and mixed dementia. J Psychopharmacol. 2018;32(5):509-23.

22. Carrarini C, Russo M, Dono F, et al. Agitation and dementia: prevention and treatment strategies in acute and chronic conditions. Front Neurol. 2021;12:644317.

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24. Richelson E, Souder T. Binding of antipsychotic drugs to human brain receptors focus on newer generation compounds. Life Sci. 2000;68(1):29-39.

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