O sobrediagnosticado do infarto do miocárdio

Mais de 750.000 pessoas são diagnosticadas com infarto do miocárdio (IM) a cada ano nos Estados Unidos. Esse grande número representa ainda é pequeno quando comparado ao enorme denominador do total de pessoas avaliadas para o diagnóstico.

Um enorme número de pessoas é rastreado para IM pois o seu subdiagnóstico se tornou uma grande preocupação para os médicos. Um estudo mostrou que 2% das pessoas com infarto do miocárdio receberam alta por engano do pronto-socorro (DE) e que esse foi associado a um risco aumentado de mortalidade por todas as causas.

Desde então, a falha no diagnóstico de IM tem sido uma das principais causas de litígios por negligência médica nos Estados Unidos. Por isso, tornou-se comum buscar o diagnóstico de IM entre as pessoas que chegam ao pronto-socorro mesmo quando os sintomas ou sinais para diagnóstico são sutis, atípicos ou completamente ausentes. Inevitavelmente, esta prática leva à identificação incorreta do IM em pessoas sem o diagnóstico. Nesta visão, os autores argumentaram que o diagnóstico incorreto de IM é agora mais frequentemente devido à identificação imprecisa do diagnóstico, e não à sua falta.

Embora a redução do diagnóstico incorreto de IM tenha sido um esforço imperativo, ele não é benigno: pessoas com suspeita de IM recebem tratamentos médicos rotineiramente prescritos que podem expô-las a efeitos adversos. Os pacientes aos quais é atribuído incorretamente um diagnóstico geralmente são submetidos a exames adicionais, incluindo de imagem de alto custo e procedimentos invasivos potencialmente arriscados. Outras formas de utilização dos cuidados de saúde também são inflacionadas por diagnósticos errados de IM, incluindo consultas e hospitalizações desnecessárias e internações prolongadas no pronto-socorro.

Para além destas questões preocupantes, 1 em cada 5 pessoas com diagnóstico de enfarte do miocárdio sofre de depressão, um terço enfrenta dificuldades financeiras devido aos custos de medicamentos e um décimo experimenta uma mudança adversa na sua situação profissional. O diagnóstico também pode afetar a elegibilidade de um indivíduo para o seguro de vida ou o custo dele. Ao nível da população, o sobrediagnóstico de IM também pode ter efeitos distorcidos; a identificação incorreta pode levar a alterações no pagamento de internações hospitalares ou à inclusão inadequada de dados em programas de qualidade influentes vinculados a incentivos financeiros.

Evidências emergentes sugeriram que o sobrediagnóstico incorreto de IM é mais comum do que o subdiagnóstico.

Um exemplo reflete-se nos resultados dos ensaios clínicos; diversos ensaios com comitês centrais de julgamento de eventos relataram 15% a 20% menos eventos de IAM tipo 1 do que aqueles relatados pelos investigadores do local ao aplicar as recomendações do grupo de trabalho Definição Universal de Infarto do Miocárdio.

Em uma população multicêntrica com IM clinicamente diagnosticado, 9% dos eventos foram refutados e reclassificados como lesão miocárdica quando julgados por consenso de especialistas. Estudos que incorporaram ressonância magnética cardíaca também apontaram para diagnóstico excessivo.

O diagnóstico é definido com base nos sintomas e sinais de isquemia coronariana, juntamente com evidências de lesão miocárdica refletida por um nível aumentado de troponina cardíaca, um nível diminuído ou ambos.

Embora um nível anormal de troponina seja necessário para fazer um diagnóstico de IM, esse resultado por si só não é suficiente para fazê-lo. Para agravar este problema, os testes liberais de troponina tornaram-se comuns, particularmente nos Estados Unidos.

Em um estudo, um quarto das pessoas que foram ao pronto-socorro fizeram um teste de troponina e menos da metade queixou-se de dor no peito. A baixa probabilidade pré-teste reduziu a validade pós-teste de qualquer resultado, uma questão ainda mais complicada pelos aspectos analíticos dos ensaios cada vez mais sensíveis para a troponina que estão agora amplamente disponíveis.

• Primeiro, estes ensaios são frequentemente afetados por doenças comórbidas não coronárias. Como os pacientes submetidos à avaliação no pronto-socorro tendem a ser mais velhos e a ter mais comorbidades, anormalidades nos níveis de troponina na ausência de IM são comuns.
   
• Em segundo lugar, embora o nível de troponina represente o biomarcador mais específico para diagnosticar o infarto do miocárdio, mecanismos além da necrose isquêmica estão envolvidos na elevação da troponina, como a apoptose e a exocitose (que podem ocorrer em estados não coronarianos). Portanto, concentrações anormais de troponina, mesmo quando dinâmicas, não refletem necessariamente necrose miocárdica isquêmica.
   
• Terceiro, embora o limite superior de referência do percentil 99 para troponina de alta sensibilidade (derivado de coortes de adultos aparentemente saudáveis) seja crítico para o diagnóstico de IM, este valor é geralmente derivado de coortes de adultos jovens ou de meia-idade (<59 anos); se identificado entre idosos (≥60 anos), o percentil 99 para essa faixa etária seria 1,5 a 2,0 vezes maior. Como a maioria dos IM ocorre em pessoas idosas, estes dados levantaram a possibilidade de sobrediagnóstico em idosos se forem utilizados limiares de troponina derivados de indivíduos geralmente mais jovens e saudáveis.
   
• Quarto, embora o valor do percentil 99 represente um critério aceito para o diagnóstico de lesão miocárdica, há uma completa falta de compreensão sobre os valores ideais para identificar um aumento ou diminuição anormal no nível de troponina associado ao IM.

Existem várias oportunidades para reduzir o risco de sobrediagnóstico de infarto do miocárdio. Embora a falta de um diagnóstico nunca deva acontecer, são necessárias leis que limitem os pagamentos de danos não econômicos em casos de negligência para restringir a prática da medicina defensiva. Tais podem reduzir as despesas com cuidados de saúde sem perder a qualidade dos cuidados.

Além desta etapa, a probabilidade pré-teste deve ser considerada antes do teste de troponina. Esses devem ser aplicados apenas em pessoas com suspeita de síndrome coronariana aguda e não aplicados de maneira relativamente não seletiva em pessoas que se apresentam ao pronto-socorro.

Os modelos de aprendizado de máquina têm o potencial de melhorar a precisão do diagnóstico de IM. Tais podem incorporar variáveis ​​fixas e dinâmicas para prever com maior precisão o diagnóstico da doença.

Além disso, é de vital importância melhorar o cumprimento das diretrizes sobre a definição universal do IM, prestando atenção aos aspectos não biomarcadores. Depender apenas do nível de troponina para fazer um diagnóstico acarreta riscos de identificação incorreta. Além da troponina, é necessário continuar a desenvolver biomarcadores específicos para a detecção de necrose miocárdica em oposição à lesão miocárdica. Finalmente, o uso criterioso de imagens cardíacas, particularmente em casos ambíguos, pode proporcionar uma oportunidade adicional para melhorar a precisão do diagnóstico de IM.