O que é a síndrome da pessoa rígida?

A síndrome da pessoa rígida (SPS) é um distúrbio raro caracterizado por rigidez muscular progressiva e espasmos que afetam os músculos axiais, resultando em deambulação gravemente prejudicada. A SPS está frequentemente associada ao diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e, menos frequentemente, à tireoidite, ao vitiligo e à anemia perniciosa. Os anticorpos no líquido cefalorraquidiano (LCR) da maioria dos pacientes com SPS têm como alvo os neurônios GABAérgicos (ácido gama aminobutírico) e seus terminais nervosos. O antígeno dominante reconhecido por esses anticorpos é a descarboxilase do ácido glutâmico (GAD).

A maioria dos pacientes apresenta-se entre as idades de 20 e 50 anos, e as mulheres são afetadas duas a três vezes mais frequentemente do que os homens. Os sinais e sintomas característicos incluem um pródromo de rigidez nos músculos axiais, uma progressão lenta da rigidez resultando em deambulação prejudicada, deformidade espinhal fixa e lordose pronunciada e a presença de espasmos episódicos sobrepostos que são precipitados devido a movimentos repentinos ou emocionais. desconforto. Os pacientes apresentam achados normais nos exames dos nervos motores e sensoriais, marcha anormal e hiperreflexia, e exibem intelecto normal.

Os pacientes com SPS foram subdivididos em três categorias, incluindo SPS clássico em 70 a 80 por cento dos pacientes com SPS, com rigidez de tronco, rigidez generalizada e espasmos musculares frequentes, resultando em uma marcha desajeitada e de base ampla; SPS parcial em 10 a 15 por cento, apresentando-se mais comumente como uma síndrome de membro rígido, na qual os pacientes apresentam acentuada dificuldade de deambulação devido à rigidez e falta de mobilidade que afetam um membro, geralmente uma perna, embora possam ocorrer outras formas localizadas; e outras formas mais raras, incluindo uma variante paraneoplásica de SPS e encefalomielite progressiva com rigidez e mioclonia (PERM).

>  Síndrome clássica da pessoa rígida

Foi descrita disfunção autonômica paroxística que pode causar morte súbita, possivelmente relacionada a apneia súbita e parada respiratória devido a espasmo diafragmático, comprometimento da função respiratória e rigidez grave dos músculos respiratórios. A dismotilidade esofágica e as dificuldades de deglutição podem levar à aspiração. Podem ocorrer fobias específicas e a ansiedade pode exacerbar ainda mais a rigidez muscular ou desencadear espasmos. O comportamento de ansiedade e evitação pode levar a um diagnóstico incorreto de transtorno fóbico.

Estudos eletromiográficos (EMG) revelam atividade contínua da unidade motora que normalmente diminui ou desaparece com a administração intravenosa de diazepam, sono e anestesia local ou geral. Não há características eletrofisiológicas distintivas entre pacientes positivos e negativos para anticorpos GAD. Nenhuma alteração neuropatológica característica foi consistentemente identificada.

O diagnóstico baseia-se na presença de sinais clínicos característicos. O enrijecimento muscular até uma sensação de prancha é provavelmente a observação clínica mais específica. A presença das seguintes características é geralmente considerada necessária para fazer o diagnóstico:

• Rigidez nos músculos axiais e das extremidades, resultando em dificuldade de deambulação.

•  Presença de espasmos episódicos sobrepostos que são precipitados por movimentos repentinos, ruído ou desconforto emocional.

• Uma resposta terapêutica positiva ao diazepam oral ou achados de atividade continuada da unidade motora na EMG que são eliminados com diazepam intravenoso.

•  Ausência de outras alterações neurológicas que pudessem explicar as características clínicas.

Quando presentes, os anticorpos anti-GAD apoiam o diagnóstico; no entanto, estes anticorpos podem estar ausentes em até um terço dos pacientes. Além disso, em pacientes com achados clínicos característicos, anticorpos anti-GAD e resposta positiva ao diazepam, o diagnóstico pode ser feito sem EMG, embora tais estudos eletrodiagnósticos e uma resposta clínica ao diazepam possam fornecer suporte adicional.

A dor e a rigidez descritas na SPS podem mimetizar outras condições, incluindo distúrbios musculoesqueléticos e neurológicos. Estes incluem espondiloartrite axial (EA), doença de Parkinson (DP), tétano, distonia axial, distúrbio psicogênico do movimento, hiperecplexia e distúrbios focais dos membros ou articulações.

Os testes pós-diagnóstico incluem exames de rotina do câncer adequados à idade; um hemograma completo e contagem diferencial de leucócitos; exames bioquímicos de sangue de rotina, incluindo testes de função renal, exames bioquímicos hepáticos, creatina quinase (ou aldolase); proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS); e hormônio estimulador da tireoide, anticorpos para peroxidase da tireoide e hemoglobina A1C (hemoglobina glicada). Deve haver um alto nível de suspeita de diabetes tipo 1 ou outra doença autoimune.

>  Terapia inicial/sintomática

O tratamento da SPS visa controlar os sintomas para melhorar a mobilidade e a função. Um benzodiazepínico (por exemplo, diazepam 20 a 80 mg/dia em três a quatro doses orais divididas ou clonazepam 1 a 3 mg por via oral duas a quatro vezes ao dia) é recomendado para tratamento sintomático inicial em pacientes com SPS em vez de baclofeno ou um imunossupressor. agente ( Grau 2C ). As doses diárias de diazepam necessárias para controlar a doença podem chegar a 100 a 200 mg/dia em alguns pacientes.

Geralmente é iniciado com 5 mg duas ou três vezes ao dia e a dose é aumentada gradualmente conforme tolerado e necessário para atingir o efeito terapêutico ao longo de várias semanas.

>  Resistência à terapia sintomática inicial

Em pacientes com resposta insatisfatória ou intolerância a doses crescentes de benzodiazepínicos, sugere-se baclofeno em vez de outros relaxantes musculares ou imunossupressores ( Grau 2C ). O baclofeno geralmente é iniciado na dose de 10 mg duas ou três vezes ao dia e aumentado gradativamente de acordo com a tolerância e necessidade até no máximo 80 mg por dia em doses fracionadas.

Alternar para baclofeno, um medicamento modulador de GABA, como monoterapia ou adicionar baclofeno ao benzodiazepínico, dependendo se o paciente obteve algum benefício com a dose tolerada de benzodiazepínico.

>  Doença grave/resistência a terapias sintomáticas

Em pacientes que não respondem ou são intolerantes aos benzodiazepínicos em monoterapia ou em combinação com baclofeno, se tolerado, sugere-se imunoglobulina intravenosa (IVIG) em vez de glicocorticóides ou outros agentes imunossupressores ou imunomoduladores ( Grau 2C ). A IVIG é inicialmente administrada como uma dose total de 2 g/kg, geralmente dividida em duas doses diárias consecutivas de 1 g/kg, ou como 0,4 g/kg por cinco dias consecutivos.

>  Resistência à imunoglobulina intravenosa

Várias opções diferentes podem ser tentadas em pacientes resistentes ao tratamento com IGIV, incluindo depleção de células B com anti-CD20 (rituximab), plasmaférese e agentes imunossupressores, mas os estudos são muito limitados e as respostas têm variado substancialmente.

O prognóstico para pacientes com SPS é variável. Pacientes com doença mais limitada podem continuar a viver normalmente por períodos prolongados, mas geralmente é observado um declínio funcional gradual.