O papel do teste respiratório de três gases na avaliação de SIBO, IMO e ISO.

O teste respiratório foi tradicionalmente utilizado para diagnosticar supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), baseando-se inicialmente na detecção de hidrogênio (H₂) no ar expirado, um gás produzido exclusivamente por bactérias após ingestão de carboidratos (glicose ou lactulose).

Com o avanço das pesquisas, passou-se a incluir a medição de metano (CH₄), que demonstrou associação com quadros de constipação, sendo produzido principalmente pela arqueia Methanobrevibacter smithii. Esse achado levou à criação do conceito de supercrescimento de metanogênicos intestinais (IMO).

Posteriormente, o sulfeto de hidrogênio (H₂S) foi incorporado ao teste, com evidências crescentes de sua relação com sintomas de diarreia e possíveis efeitos na inflamação e na mucosa intestinal.

Apesar dessas evoluções, ainda há controvérsias sobre a utilidade clínica dos testes respiratórios e sua correlação com sintomas. Diante disso, o estudo de Pimentel e colaboradores (2026) propôs avaliar um novo teste respiratório de três gases e sua associação com sintomas gastrointestinais, utilizando também abordagens de aprendizado de máquina.

Foram analisados 3004 pacientes, com idade média de 50 anos e predominância do sexo feminino, encaminhados para o teste respiratório de três gases (H₂, CH₄ e H₂S) nos Estados Unidos. O exame foi realizado em casa com glicose ou lactulose, com coleta de amostras de ar expirado em jejum e a cada 15 minutos por 2 horas.

A análise dos gases foi feita por cromatografia, interpretando SIBO (H₂ ≥20 ppm) e IMO (CH₄ ≥10 ppm), conforme consenso Norte-Americano. As associações entre gases e sintomas foram avaliadas, incluindo análise conforme o substrato utilizado. Adicionalmente, técnicas estatísticas e de aprendizado de máquina (UMAP) foram aplicadas para explorar padrões entre gases e sintomas.

A distensão abdominal foi o sintoma mais frequente (>90%), sendo grave em mais da metade dos casos, enquanto diarreia, constipação e dor abdominal apresentaram predominantemente intensidade leve a moderada.

As taxas de positividade foram de 26,2% para SIBO e 23,3% para IMO. Para o H₂S, como não há consenso diagnóstico, foi adotado um ponto de corte de ≥2 ppm, com 9,9% classificados com superprodução intestinal de sulfeto (ISO). Pacientes com SIBO eram, em média, mais jovens, enquanto IMO e ISO foram mais associados a idades mais avançadas.

Em relação à influência do substrato, o uso de lactulose resultou em maior detecção de SIBO em comparação à glicose (27% vs. 7,3%), sem impacto nas taxas de IMO ou ISO, inclusive nos casos de sobreposição.

Os perfis de H₂ variaram conforme o substrato utilizado: com glicose, houve aumento precoce seguido de queda, enquanto com lactulose houve elevação progressiva durante todo teste. Níveis mais elevados de H₂ se associaram a maior gravidade de diarreia (especialmente nos primeiros 90 minutos) e menor constipação, sem relação com dor abdominal ou distensão.

Por outro lado, níveis mais altos de CH₄ correlacionaram-se com constipação mais grave e menor diarreia e urgência evacuatória, sem associação com dor ou distensão.

Níveis elevados de H₂S associaram-se a maior diarreia, urgência evacuatória e dor abdominal, além de maior gravidade global dos sintomas, com efeito mais evidente nas faixas mais altas. Ademais, seus altos níveis foram relacionados a maior probabilidade de sobreposição com outros tipos de supercrescimento microbiano, mesmo em níveis baixos, sugerindo que sua presença pode favorecer o desenvolvimento de outras alterações.

A análise por aprendizado de máquina demonstrou uma relação inversa entre H₂ e CH₄: níveis elevados de CH₄ não coincidiram com altos níveis de H₂, indicando baixa coexistência entre SIBO e IMO. Em contraste, o H₂S apresentou distribuição mais heterogênea e maior associação com sintomas diarreicos.

Entre 22 sintomas avaliados, cinco foram considerados mais relevantes para diferenciação: constipação, urgência evacuatória, diarreia, dor abdominal e gravidade global dos sintomas. Distensão e flatulência tiveram valores elevados em todos os grupos, não sendo úteis para discriminação.

Em relação a associação entre subtipos e sintomas, a presença de IMO esteve associada a maior constipação e dor, enquanto ISO associou-se a maior frequência de diarreia, urgência, dor e maior gravidade global dos sintomas, sugerindo um impacto clínico mais expressivo. Casos com sobreposição dos três distúrbios apresentaram menor constipação e maior diarreia e urgência.

Altos níveis de gases associaram-se principalmente à maior urgência e à maior gravidade global, especialmente com H₂S, além de maior sobreposição entre condições. Embora distensão e flatulência fossem altamente prevalentes, tiveram baixo valor discriminativo; em contraste, sintomas graves de dor, diarreia e constipação, apesar de menos frequentes, contribuíram para diferenciar subtipos clínicos.

A análise por quintis demonstrou mudanças progressivas dos perfis diagnósticos conforme o aumento dos níveis de gases, com surgimento e predominância de diferentes subtipos após os limiares diagnósticos.

O H₂S apresentou distribuição mais homogênea, que explicou sua dispersão nos modelos e a alta taxa de sobreposição em diferentes níveis. Esses padrões foram consistentes independentemente do substrato utilizado, exceto por maior detecção de SIBO com lactulose.

A mensuração combinada de H₂, CH₄ e H₂S mostrou relevância clínica, com diferentes gases associados a perfis sintomáticos distintos. O teste de três gases permitiu a melhor caracterização dos subtipos de supercrescimento microbiano e suas sobreposições, com maior sensibilidade para SIBO quando utilizada lactulose. Estudos futuros devem explorar abordagens nutricionais e/ou farmacológicas para o manejo dessas alterações comuns do microbioma.

Fonte: Estudo do Mundo Real sobre Teste de Respiração com Três Gases... : Journal of Clinical Gastroenterology