O encontro

Os dois mais importantes dias da sua vida são os dias que você nasce e o dia que você descobre o porquê. (Mark Twain)

A medicina não é apenas uma profissão de interação humana “intersubjetiva”, mas também é mais completa do que a aplicação de regras científicas (Naylor), está baseada sempre na incerteza (Rosenfeld), uma mistura da arte da incerteza com a ciência da probabilidade (Osler) e defende um equilíbrio entre evidências e experiência (Martin-Hail).

Pérez Tamayo, propôs considerar que “a medicina não é ciência e, talvez, também não arte, mas um espaço de encontro humano para colaborar na superação do sofrimento, utilizando os melhores recursos da ciência e da arte”.

A ideia de como o homem adoece, por que adoece, como sua história e comportamentos influenciam o processo de adoecimento, sempre foi uma polêmica fascinante.

Desde suas origens, a medicina oscilou entre duas tendências opostas em termos de suas concepções de interpretação da doença ou enfermidade. A primeira parte da análise específica, mecanicista, baseada em evidências, que busca meticulosamente, por meio da fisiopatologia, a justificativa do sintoma e da lesão anatômica (procedimento analítico) e, a segunda, concebe a condição ou doença como uma reação global da pessoa ao seu ambiente-desajustamento-estresse (procedimento narrativo).

Hoje sabemos que a doença é uma ruptura biológica e narrativa (biologia e biografia), que tem um significado e que a clínica não pode ignorá-la ou ignorar sua origem. Significado e experiência afetiva permitem sentido aos estímulos que percebemos; está em nós a forma como o processamos e a carga emocional que colocamos nas situações circundantes (uma perturbação biográfica gera inevitavelmente uma perturbação fisiológica).

Começamos a citar o termo “adaptação”, que se refere às respostas adequadas ou inadequadas, coerentes ou incoerentes às demandas do ambiente e à conexão operativa ou inoperante do sujeito com a realidade. Os limites adaptativos são individuais e nem sempre constantes, uma vez que as diferenças quantitativas e qualitativas entre as pessoas se devem à genética, aos traços de personalidade, à neuroplasticidade, às características do estímulo e ao contexto em que o sujeito vive.

Precisamos de uma transformação em nossas ideias e categorias de pensamento sobre nossa profissão, abandonando o modelo biomédico, e pensar em um modelo biopsicossocial integrativo. Não devemos rejeitar evidências e procedimentos tecnológicos, mas devemos entender que a visão causal de uma doença é mais ampla. É impossível ter uma perspectiva integrativa que nos ajude a resolver problemas, sem entender “toda a história” do que atendemos em nossos escritórios.

Essa ignorância costuma gerar respostas inadequadas, práticas ineficientes e mal-entendidos mútuos, condenando muitos pacientes à expulsão do estreito campo de conhecimento disponível. Não vamos fazer transações, precisamos fazer interação comunicacional intersubjetiva clínica.

Na entrevista, há funções que não é lícito substituir, mas é conveniente entender as responsabilidades que cada um deve ter na reunião.

"Sou um sujeito com formação médica científica, que me torno médico se tenho um sujeito com uma doença pela frente."

A medicina atual atingiu um extraordinário desenvolvimento técnico-científico e está no limiar de uma revolução através da confluência da genética, manipulação celular, nanotecnologia, biossensores e ciência da computação.

A especialização médica aprofunda o conhecimento do órgão ou sistema, afastando-se do conceito de integração como unidade funcional. Por outro lado, o desenvolvimento da ciência na comunicação médico-paciente não foi semelhante.

Poucas vezes recebemos lições de como proceder em uma das ações elementares de nossa profissão. Sem dúvida, os programas de treinamento e pós-graduação possuem pouco conteúdo de conhecimento inerente à comunicação.

Por muito tempo, considerou-se que quem iniciou essa carreira universitária deveria trazer como herança de suas características pessoais, a virtude necessária para tolerar, saber ouvir e se relacionar com o paciente.

A comunicação como tal, configura um processo, pois varia com o passar do tempo, constituindo uma instância dinâmica, em permanente interação, transformação e retroalimentação. Cada indivíduo tem um discurso público (o que se expressa verbalmente), um discurso privado (é pensado, mas não se diz verbalmente) e um discurso oculto (nem ele sabe que existe). Não ter as competências para poder conhecer a privacidade do processo de comunicação e aceder ao escondido está, de certa forma, privando-nos de muitos elementos de valor importante para a montagem final do diagnóstico.

Raramente chegaremos a um conhecimento completo da personalidade de um paciente, e devemos entender que, em certas ocasiões, o comportamento de um sujeito é produto de estímulos momentâneos da vida. Outras vezes, é fruto de nossos preconceitos e, em alguns casos, o sujeito reúne características que nos levam a interpretar que é o seu jeito de ser (estar ansioso ou estar ansioso ou acreditar que está ansioso).

Há duas instâncias da entrevista que são consideradas consequências não controladas: efeito placebo - efeito iatrogênico. Situações essas que, embora sejam do conhecimento do profissional, e mesmo, em parte, previstas por ele, suas causas íntimas e a magnitude que se desenvolvem em cada caso particular ainda são desconhecidas.

Reconhecemos que existem melhorias que não podem ser atribuídas às medidas terapêuticas prescritas ou às ações médicas insaturadas, mas, no entanto, podem ser dadas confiando no médico e na medicação prescrita, na crença de estarmos protegidos. Também sabemos de deteriorações evolutivas que não podem ser atribuídas aos mesmos fatores mencionados.

Independentemente de sua veracidade teórica, empiricamente estima-se que uma atitude calorosa, compreensiva e assertiva ajuda o profissional na obtenção dos efeitos do placebo, traçando uma hipótese que envolve o sistema imunológico com relação ao sistema límbico e a secreção de substâncias moduladoras.

Fazer afirmações ou gestos exclusivos, dogmáticos ou inadequados à sensibilidade do paciente, ou se aventurar diagnósticos que não são cuidadosamente sustentados, ou comunicar-se com linguagens muito técnicas ou explicações excessivas, são fatores envolvidos em efeitos iatrogênicos.

Conhecendo, ainda que brevemente, as particularidades do processo de comunicação, podemos tentar descrever dois estilos comuns de entrevista:

1. A diretiva

2. A coorporativa

Ambos os estilos não são exclusivos, pelo contrário, são complementares, cabendo ao médico selecionar sua sequência durante a entrevista.

O primeiro relaciona-se com a urgência, com a consulta por sintomas muito específicos (dor de garganta), centrado na doença e como foco o efeito e a causa

O segundo é utilizado com mais frequência quando o médico deseja conhecer aspectos relacionados ao comportamento, à biografia e às crenças do paciente. O foco está na pessoa e em seu relacionamento.

O médico dá ao paciente tempo para elaborar suas respostas, estuda seu silêncio e suas palavras, os conteúdos ostensivos da fala, estabelece uma relação motivada pela compressão e abordagem para poder fazer com que o paciente descreva seus medos, conflitos e seus humores. Um dos objetivos é resgatar a história de vida dos pacientes. Essa formação implica uma abertura: ampliar a análise do discurso dos pacientes, a forma de escutá-los e, o que também é fundamental, elaborar o nosso próprio discurso.

Saber escutar e usar uma linguagem adequada são os princípios básicos para uma comunicação eficaz, não interromper o relato do sujeito é de suma importância. Estar atento, concentrado e respeitoso a quem nos conta seu sofrimento. Fazer as perguntas no tempo e de maneira sutil é demonstrar que nossa predisposição é plena e dá a garantia de um entendimento exato (compreensão do sofrimento).

O contato visual e a boa disposição corporal são muito importantes para o assistido, pois permitem não apenas detectar gestos e atitudes úteis, mas também proporcionar ao sujeito importante contenção de sua enfermidade.

O uso de comentários positivos reduz as preocupações do sujeito, o que proporcionará uma melhor escuta da oratória do médico e estimulará o paciente a não deixar dúvidas ou comentários sobre como interpreta nossa mensagem sobre o diagnóstico de sua condição.

O médico deve ensinar a conviver com a enfermidade.

Evitar cartomantes é de extrema importante, pois tira dúvidas e não cria inseguranças no desenvolvimento da consulta. Além disso, a comunicação com verbosidade, inoportuna, insuficiente, interrompida ou com mensagem dupla deve ser evitada, pois, geralmente, torna-se incompreensível ou pouco clara.

As conclusões são sempre ao final, com fundamentações claras para demonstrar a objetividade de que nosso diagnóstico está correto.

É necessário compreender que o “sintoma” é um elemento de avaliação subjetiva a partir da interpretação dada pelo próprio sujeito. É o sinal que atrai a atenção e energia do sujeito, pois o indivíduo só pode compreender o que lhe é apreensível, sendo impossível para ele assumir conscientemente os princípios que não desceram ao corpo.

O sintoma é portador de informação, expressão visível de um processo que provoca a sensação de desequilíbrio. Isso denota um defeito, que falta algo, é uma voz, um alarme. Seu aparecimento ocorre em qualquer fase de uma doença (reparação de conflitos).

Essa manifestação pode ser externalizada em um indivíduo de uma maneira e em outras de maneira diferente, mesmo advinda da mesma falha de funcionamento psíquico; e é justificado pela complacência somática, compreendendo a saída do sintoma do lugar organicamente mais fraco do sujeito.

Todo sintoma que aparece no plano somático tem seu "modelo analógico" no plano psíquico. É um conhecimento que percebemos devido à alteração de uma função e podemos analisá-lo, interpretá-lo ou justificá-lo pelo caminho da fisiopatologia, ou pelo caminho da psicanálise (chave para uma inervação deformada, sufocação de um afeto que é o que não queria experimentar conscientemente).

Como explicar o sintoma sem disfunção fisiológica, sem organicidade ou o sintoma que é clinicamente inexplicável pela medicina tradicional? O modelo biopsicossocial postula que não faz sentido dividir os sintomas em funcionais e orgânicos. Todo sintoma é composto de dois elementos: uma sensação periférica (componente perceptivo) e uma elaboração cortical cerebral dessa sensação (componente reativo).

Acontece também que o sujeito chega por "um sintoma específico" e ao final do interrogatório da consulta ele tem mais de um sintoma. Diante dessa situação, nos perguntamos:

• Você os notou?
• Você interpretou essas queixas como sintomas?
• Fazem parte do funcionamento diário?
• Entre todos os sintomas, qual é o mais importante?
• O sintoma faz parte de um espectro da doença?

O diagnóstico serve etimologicamente para distinguir, diferenciar, separar, conhecer e julgar as doenças.

O diagnóstico é um instrumento essencial para o bom atendimento de quem nos consulta. É útil se houver algo que possamos fazer a partir de sua formulação e tiver uma ideologia científica forte que pode não ser consistente com o que pensa o assistido.

Esta ideologia científica é apenas uma teoria, que, embora suponhamos que seja a melhor e que nos permite uma boa prática, não deixa de ser uma teoria.

Assim que fizermos um roteiro histórico, lembraremos as mudanças pelas quais passaram as teorias científicas e, por isso, não temos o direito de impor nossa ideologia aos nossos assistentes.

É fundamental lembrar que o paciente é o dono de seu corpo e de sua vida e que o pessoal de saúde envolvido é o técnico que está em condições de sugerir soluções, mas que devem ser discutidas para obter sua aceitação.

O diagnóstico é sempre tripartido:

1. Diagnóstico da doença

2. Diagnóstico da estrutura de personalidade

3. Diagnóstico da situação

O diagnóstico da doença aprendemos na carreira médica com todos os detalhes que o incluem nas classificações nosológicas, e não é o objeto deste escrito.

O diagnóstico da estrutura de personalidade é fundamentalmente levantado em termos de saber quem você tem na sua frente. São diversos os modos como os sujeitos sentem ou vivem a doença, seus medos, preconceitos, crenças, aspectos reprimidos, inconscientes e não integrados da situação. Estes conhecimentos permitem melhores expectativas de cumprimento das estratégias propostas.

Algumas frases do consultório são tão eloquentes e significativas que permitem valorizar a linguagem, a cultura, o nível intelectual ou de palavras particulares, mas todas se referem a problemas inerentes ao homem e aos modos de viver a doença.

> Frases:

• “Minha pressão está nervosa."

• "Quando minha pressão está alta, fico com calor."

• "Parei de tomar os comprimidos porque me sentia tão bem ..."

• "Meus nervos são internos."

• "Os testes são bons, mas estou piorando a cada dia."

• “Nunca encontraram nada.”

• "O que engorda são meus nervos."

• "Repito tudo que como."

• "Tenho algo preso aqui e não consigo tirar."

• "Sangue espesso corre na família."

• “Repito todo lo que como”.

• "Para mim ele tem esclerose ... ele diz todas essas bobagens e não quer ir ao médico."

• "Quem cuida de mim sou eu ... quem não entende nada é ele ..."

Existem muitas mudanças quando uma doença é diagnosticada.

O diagnóstico não é um destino, nem é permanente, pode mudar devido a erros de quem o formula ou modificar o seu prognóstico devido a avanços técnicos imprevistos. O paciente concorda com a teoria apoiada pelo médico e não com uma verdade revelada.

O conceito de experiência significa aquele tipo de relação imediata em que o sujeito entra, ou pode entrar com certas objetividades, algo revelado no complexo mental, dado pela experiência interna. Essa teoria se baseará nas vivências da doença que o paciente tem, não só na dor, no impedimento ou no incômodo pelo que vem à consulta, mas também nos aspectos emocionais que são postos em jogo relacionados à sua biografia, com sua personalidade e com seu ambiente.

A suspeita ou a irrupção de uma doença produz um desequilíbrio geral na pessoa que a sofre, no ambiente familiar e, em certa medida, no ambiente mais amplo.

Personalidades bem estruturadas podem recuperar ou manter o equilíbrio em meio às dificuldades da doença, tendo incorporado recursos de enfrentamento, adaptação ou acomodação, que permitem realizar um processo positivo desta nova situação em sua vida. O mundo interno do sujeito é preservado, há dor, necessidade de cura e reparo. Você pode pensar em maneiras de fazer as modificações que o levarão a um estado saudável. Apesar do drama com o qual a estabilidade inicial entra em colapso, essa decepção é saudável.

A relação com o meio ambiente também é preservada, embora haja uma diminuição do interesse, a disciplina aceita a ajuda de quem pode prestá-la.

No início, há uma falta de resposta emocional, muitas vezes com uma sensação de irrealidade e aceitação incompleta. Mais tarde, grande tristeza. Os sintomas somáticos de ansiedade são comuns. Aparecem dificuldades para dormir e diminuição do apetite. A situação nada mais é do que uma história de aprendizagem onde o protagonista ainda não encontrou uma maneira de chegar a um final feliz.

Finalmente, os sintomas diminuem e a cada dia o paciente retorna às atividades normais.

Porém, existem outros indivíduos com menos recursos que não suportam esse fardo e sua estrutura deixa circuitos psicopatológicos organizados que produzem reações emocionais, representações mentais e comportamentos vinculados a essa perda. A doença instala no paciente uma perda de interesse pelo mundo externo. Geralmente, surgem repreensões, estão carregados de sentimentos de culpa e projetam o que sofrem nas pessoas ao seu redor. Toda a energia do paciente parece ser acumulada por coisas relacionadas à doença. As fantasias de morte começam a estar presentes e ele não aceita a possibilidade de uma recuperação total, mesmo confiando em seu médico e observando uma nítida melhora em seu estado. O mundo interior está vazio e exausto, por isso necessita de um trabalho terapêutico que tente resolver os nós psicológicos que se ataram ou desataram com a enfermidade física.

É necessário que a oratória seja precisa, ordenada e em termos positivos. Não devemos esquecer qual idioma é apropriado para meu paciente (barreira comunicacional). Isso pode vir com informações (Google ou outro médico) e, o melhor que podemos fazer é falar sobre essas informações que eles obtiveram e ajudá-los a priorizá-las e contextualizá-las com bases sólidas.

A crença do sujeito é um grande desafio, as pessoas têm crenças com diferentes níveis de verdade, e com base nessas crenças estão os nossos comportamentos. As crenças pessoais, familiares e culturais dão o "verdadeiro" conhecimento ou experiência que eles têm sobre um fato (pré-conceito) e devemos fazer um esforço para poder reverter isso. Exemplo: “Não vou tomar nada pro meu colesterol, abaixo com dieta e caminhadas”; "Não quero tomar remédio para os nervos, consigo me controlar, eles se acostumam."

Certamente, iniciamos a transferência de nossa análise através da esfera biológica, seu problema, seu tratamento, sua evolução e acreditamos que terminamos nossa função e atendemos satisfatoriamente a demanda. Mas há dois aspectos que é importante ter em mente desde o início, que é avaliar o impacto que a "transferência diagnóstica" terá: os aspectos psicológicos e sociais do paciente. Esses aspectos secundários para alguns diagnósticos são sempre importantes.

Em geral, nossos pacientes chegam sem uma cultura médica, onde a noção de vida começa a parecer ameaçadora, mesmo pensando em sua morte. Podem relacionar seu diagnóstico sem observar diferenças com situações, lembranças de familiares ou amigos, que um dia a partir de uma consulta enfrentaram dificuldades e incapacidades em suas ações na vida.

Por se sentir doente, o sofrimento emocional, social, espiritual ou físico leva a reações de ansiedade-depressão-obsessões-negação e interfere no processo de sua recuperação médica e de convivência familiar.

Mudanças de comportamento buscam comportamentos que muitas vezes eles desejaram e não puderam, tanto no ambiente de trabalho quanto na família. Dominar o ambiente a ser cuidado, limitar seu trabalho, evitar eventos sociais que justifiquem sua deficiência, responsabilizar terceiros por sua condição ou retornar a estágios em busca de superproteção.

Todos nós sabemos que as mudanças partem de uma doença, com impedimentos para atender às necessidades físicas ou mentais. Muitas vezes, podemos nos sentir interrompidos no trabalho ou na carreira profissional e encontrar dificuldades de renda.

Conceitos ilusórios ou errados levam a uma preocupação indevida, uma negação da realidade e não permitem a colaboração. Certa vez, a falha de comunicação é o início de uma doença médica iatrogênica ou perda de confiabilidade.

O modo pelo qual entendemos os problemas determinam em parte as respostas que escolhemos para solucioná-los. O erro é possível e mais frequente do que imaginamos. Acreditar que sabemos automatiza nossas ações diariamente.

A organização de nosso psiquismo indica um funcionamento e permite antever a forma de interpretar ou analisar a informação.

Os médicos são humanos, as limitações da nossa memória imediata, a falta de informação ou a incerteza sobre as consequências das nossas ações fazem-nos recorrer sistematicamente aos atalhos mentais ("vieses heurísticos" segundo a psicologia cognitiva), utilizados para simplificar a solução de problemas e realizar avaliações com base em dados incompletos e parciais, gerar distorções, julgamentos equívocos, interpretação incoerente ou ilógica com base nas informações.

O caminho de seleção, compressão, interpretação e aplicação da informação (verdade-plausível-credível) costuma ser dividido e leva “diferentes processos cognitivos”. Por meio da intuição (menos elaboração), chegando à estação de acreditar que saber, ou por meio de um processo analítico e de evidência (maior elaboração e demandas no processo), à estação de saber (conhecimento).

Acreditamos que somos capazes de ver a realidade como ela é, de pensar de acordo com regras lógicas e de tirar conclusões com base em dados epidemiológicos, mas isso é uma ilusão. As estatísticas mencionam que 80% das nossas consultas não têm diagnósticos específicos, então:

• Podemos entender o que acontece?
• Podemos resolver todos os problemas?
• O que estamos fazendo faz sentido ou precisamos de novas categorias clínicas porque tudo já mudou?

Porém, se realmente queremos uma medicina melhor, baseada na ciência e no respeito à saúde, temos a necessidade de romper definitivamente com o paradigma predominante da medicina hierárquica, pouco dada à discussão e justificativa das decisões clínicas.

O médico deve incorporar a medicina narrativa e evolutiva para enriquecer e tornar o processo diagnóstico mais completo e suficiente e poder diferenciar anomalias de defeitos.

A medicina baseada em evidências é positiva com uma aplicação adequada, sempre integrando seus resultados ao contexto do paciente, para atingir novos níveis de probabilidades que não pressupõem que sejam verdades absolutas.

Talvez o maior problema das ciências acadêmicas seja que o que é mensurável muitas vezes não é relevante, e o que é relevante muitas vezes não pode ser medido (Paco Maglio).