Nuevas fronteras en los estudios por imágenes de las patologías cardíacas

La imagen por resonancia magnética (IRM) es una modalidad multipropósito, que se encuentra en plena evolución, para el estudio de las patologías cardiovasculares en general y de la isquemia miocárdica en particular. La IRM ha pasado a ser de una técnica de investigación a un instrumento para la práctica diagnóstica.

Los adelantos incluyen avances en las estructuras rígidas como anillos (coils) y tecnología de gradiente, el desarrollo de nuevos agentes de contraste y las nuevas secuencias de pulso. Con éstas últimas se pueden programar cambios del escáner que le permiten a la IRM evaluar parámetros biológicos.

Tanto la coronariografía como la ecografía extra e intraluminal, son procedimientos que aproximan con bastante certeza el grado de oclusión que produce una placa ateromatosa, pero un gran número, sino la mayoría de los síndromes coronarios agudos, se producen en placas de pequeño a mediano tamaño. La importancia que tiene la IRM es que permite detectar los componentes de la placa y establecer el riesgo de ruptura y trombosis de la misma.

IRM de alta resolución regional

Esta técnica diferencia los componentes de la placa sobre la base de parámetros biofísicos y bioquímicos, contenido de agua, estado físico, motilidad molecular, o difusión. Además, se eliminan las señales producidas por el flujo sanguíneo (black-blood).
La arteria carótida por su localización superficial y relativa inmovilidad permite que la IRM pueda cuantificar el tamaño de la placa, la regresión terapéutica, la integridad de la capa fibrosa y la rotura de dicha capa que predispone a la isquemia cerebral transitoria o al ACV.

IRM de las arterias coronarias

Se utiliza el mismo método que para los vasos carotídeos (black-blood IRM de alta resolución). Para poder caracterizar los componentes de la placa se agregan sustancias de contraste que se fijan a los componentes celulares, lo que permite identificar las diferentes citokinas proinflamatorias.

IRM funcional

Las técnicas hasta ahora mencionadas aportan lesión anatómica y estructura de la placa ateromatosa y sus distintos componentes, pero no informan sobre el flujo sanguíneo que es un dato importante y no siempre se correlaciona con la anatomía. La incorporación de una técnica cuya sigla es GCFP (global coherent free precession), produce imágenes que combinan la anatomía vascular con el flujo sanguíneo. Para ello se marcan los protones de la sangre circulante con intervalos de milisegundos y un programa se encarga de montar los datos del flujo.

Estudios sobre el miocardio

La IRM aporta el mayor y más comprensivo enfoque para evaluar la función y la estructura del corazón. Las nuevas técnicas hacen invisible la grasa y la sangre circulante y debido a la alta velocidad de las tomas se eliminan los artefactos producidos por la respiración. El agregado de gadolinio como material de contraste ofrece información de perfusión tisular, necrosis y fibrosis.

Para los tumores cardíacos los protocolos actuales de IRM incluyen: uno o más grupos de imágenes con 0,25 segundos de intervalo que aportan informe anatómico; movimiento que permite apreciar el ciclo cardíaco; imagen de perfusión first-pass durante el tránsito de un bolo intravenoso de gadolinio; imágenes poscontraste retardadas y realzadas que acentúan la diferencia de la captación de contraste entre la masa y el miocardio normal. 
Estas técnicas permiten una adecuada discriminación entre trombo intracardíaco y tumor

Infarto y viabilidad miocárdica

Existe una nueva técnica de imágenes llamada IRM de contraste realzado retardado (DE-MRI), que se puede convertir en el método ideal para detectar miocardio dañado irreversible. La DE-MRI permite diferenciar entre el tejido muerto y la zona viable de un infarto y delinear entre el miocardio irreversible y el reversible, independientemente de la motilidad de la pared, la edad del infarto y el estado de reperfusión. En este sentido al DE-MRI se asemeja a la tomografía de emisión de positrones y, en pacientes con infarto subendocárdico es muy superior a la tomografía computada por emisión de fotón aislado (SPECT), debido a que puede detectar zonas de microinfarto. Esta sensibilidad se debe a la alta resolución del método.

DE-MRI puede distinguir entre infartos agudos con miocitos necróticos con daño de la microvasculatura (fenómeno del no reflujo) o sin daño de la microvasculatura. El primero indica compromiso de la perfusión tisular a pesar de la restauración de la permeabilidad de los vasos epicárdicos.

Esta habilidad simultánea de DE-MRI para identificar miocardio viable y no viable permite predecir remodelado ventricular luego de un infarto antes de que cambien los parámetros hemodinámicos del ventrículo detectados por ecocardiografía.
Estas técnicas han cambiado algunos conceptos tradicionales. Por ejemplo, se creía que en los pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular las regiones de miocardio adelgazadas representaban zona cicatricial y no iban a mejorar la función contráctil luego de la revascularización. Estos conceptos están cambiando con la DE-MRI.

Isquemia

Respecto a la isquemia, la dobutamina asociada a la IRM es más sensible que la dobutamina con ecocardiografía y se puede llegar a constituir en una técnica de rutina en el futuro.

Aspectos destacados

¿Qué se conocía del tema?

La IRM es un método muy versátil para el estudio de las patologías cardiovasculares

¿Qué aporta este estudio?

Los nuevos avances en las técnicas de IRM pueden caracterizar los distintos aspectos de la placa ateromatosa y su fragilidad.
El infarto de miocardio, la isquemia, el corazón atontado y el hibernado, pueden ser identificados.

¿Cómo se vincula con la práctica?

La reducción de costos de esta tecnología permitirá tanto al cardiólogo como al cardiocirujano precisar el diagnóstico y la terapéutica según el tipo de lesión miocárdica.
En los pacientes con enfermedad coronaria será posible predecir el accidente de placa y obrar acorde.