Novedades en Diabetes Tipo 1

La Diabetes (DBT) tipo 1 es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la niñez, afectando a 18-20/100.000 niños por año en el Reino Unido. La Asociación Americana de Diabetes distingue la DBT 1A a la mediada por destrucción autoinmune de las células B y DBT 1B a la deficiencia severa de insulina ocasionada por otro mecanismo. Esta revisión se centra en la DBT 1A, en los avances más recientes y en los nuevos tratamientos.

Epidemiología:

Si bien se presta mucha atención al aumento de la DBT2, existe un aumento paralelo de la DBT 1. Un niño de Finlandia tiene 40 veces más riesgo que un japonés y 100 veces más que algunos grupos chinos. En Europa, se registra un aumento de la incidencia anual de DBT 1 del 3-4%. Los anticuerpos (ATC) antitiroideos, para enfermedad celíaca y Addison son más altos en DBT que en la población general.

Genes:

Existen variantes genéticas que confieren susceptibilidad, y otras protección para DBT 1. Los gemelos monocigotos tienen 50% de riesgo de DBT, y los parientes de 1° grado el 5%. Más del 90% de los pacientes tienen haplotipos del complejo HLA del tipo DR3, DQ2 o DR4 o DQ8, comparándolos con el 40% de los normales. El DR3-DR4 es más frecuente (50%) en pacientes que debutan con DBT antes de los 5 años, mientras que en la población normal de USA es del 2,4%. Se identificaron mutaciones del gen que codifica la insulina (I) que aumentan el riesgo de DBT y otras que protegen.

Medio Ambiente:

Hay 2 hipótesis en relación a los factores ambientales:

1) Disparadores ambientales: los virus explicarían la "estacionalidad" de la enfermedad. Los estudiados son enterovirus, paperas, rotavirus, sarampión, etc. La rubéola congénita es la única enfermedad que se asoció fuertemente con DBT. Otros disparadores inmunológicos como la leche de vaca y vacunas fueron sospechados, pero no se constató evidencia. Recientemente se reportó que la exposición precoz al gluten aumenta el riesgo, probablemente por una respuesta inmune aberrante en el intestino inmaduro de los sujetos susceptibles.

2) "La hipótesis higiénica", sugiere que el medio de estos niños es demasiado "limpio" como para estimular una adecuada inmunidad. Esta desregulación inmunitaria explicaría la asociación con DBT y con asma.
Estudios en animales sugieren que el uso de anti-CD3 podría prevenir el desarrollo de DBT.

Predicción:

La DBT tiene una larga fase prodrómica que daría tiempo a detectar y tratar a los pacientes que ya han disparado el mecanismo de destrucción de las células B, para prevenir el debut clínico. La detección de 2 ATC (GADA, IA-2 o ATC anti-insulina) en parientes de DBT 1 tiene un valor predictor positivo de más del 90%. En el Reino Unido, un estudio reportó que el 30% de los "DBT 2" jóvenes tienen ATC positivos, y estos pacientes suelen necesitar insulina, aproximadamente, a los 3 años del debut.

Prevención y nuevos tratamientos:

Hasta ahora no hay tratamiento efectivo para prevenir la DBT 1. En 1994 se intentó usar insulina oral y parenteral para prevenir o retrasar el debut sin resultados. Otro estudio europeo intentó prevenir con nicotinamida, también sin resultados. Otros investigadores intentan proteger a las células B remanentes en los pacientes de reciente debut, pero tampoco hay datos concluyentes.

La Insulina continúa siendo el único tratamiento, y el control metabólico la mejor forma de prevenir las complicaciones. La hipoglucemia es una de las mayores limitantes del tratamiento. El uso de análogos ultrarrápidos administrados después de las comidas, permite inyectar una dosis adecuada a la ingesta en niños pequeños y adolescentes. Recientemente se ha lanzado al mercado una insulina de acción muy prolongada que no tiene un pico tan alto de acción (insulina-glargina) que permite un mejor control y menos hipoglucemias.

El uso de metformina junto  la insulina está creciendo en el tratamiento de la DBT 1, en pacientes que requieren dosis altas de noche o que tienen Hemoglobina glicosilada mayor a 8%. La coexistencia de insulinorresistencia y DBT 1 es un nuevo punto de interés.
El transplante de células B podría considerarse en los pacientes de mal control y muchas hipoglucemias, aunque todavía debe manejarse mejor la auto y aloinmunidad.

Sumario:
 La incidencia de DBT 1 está aumentando rápidamente en todo el mundo, y debutando a edades más precoces
 Las Insulinas humanas fabricadas por ingeniería genética mejoraron el tratamiento
 La interrelación entre factores genéticos y disparadores e inhibidores ambientales determina la patogénesis
 De todos los factores ambientales estudiados, la rubéola congénita es el que más concluyentemente se asocia a DBT 1
 La expresión de anticuerpos relacionados con DBT desde el nacimiento, es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de DBT
 No existen hasta ahora tratamientos que puedan prevenir la DBT 1 en humanos. El transplante de islotes y los nuevos inmunosupresores muestran que la cura sería posible.

Artículo comentado por la Dra. Débora Setton, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Nutrición.