Novedades en cardiología no invasiva

En la cardiología no invasiva, la importancia de los avances ha permitido mejorar la visualización de la anatomía y la función del corazón y hallado marcadores fisiológicos mucho mejores para la función y la enfermedad cardíacas. Los avances permiten una información diagnóstica y guías terapéuticas mejores y la posibilidad de estratificar el riesgo. Todas las técnicas brindan más información que la historia clínica y el examen físico, pero deben ser interpretadas en el contexto de los antecedentes clínicos. En esta revisión, los autores analizan los desarrollos importantes que sufrió la cardiología no invasiva, sobre todo en los correspondientes a las áreas que en la actualidad tienen interés clínico.

Resonancia magnética cardiovascular

Las imágenes por resonancia magnética cardiovascular (IRMC) han mejorado la detección de enfermedades cardíacas. Un diagnóstico correcto es fundamental para considerar las opciones terapéuticas y controlar la respuesta al tratamiento. También brinda una información pronóstica importante que puede ser difícil de obtener a partir de la historia y el examen físico solos. Los procedimientos convencionales como la ecocardiografía suelen producir imágenes subóptimas debido a que las ventanas de los ecos son escasas y la resolución espacial es limitada. En particular, el vértice del ventrículo izquierdo es difícil de visualizar, provocando diagnósticos equivocados como la miocardiopatía hipertrófica apical.

La angiografía con rayos X es invasiva y se acompaña de morbilidad y mortalidad como así de exposición a radiación ionizante. La resonancia magnética cardiovascular brinda alta resolución, imágenes de alto contraste por mapeo de señales de radio absorbidas y emitidas por núcleos de hidrógeno en un campo magnético poderoso. No intervienen rayos X. A veces, se usa el agente de contraste gadolinio, con el fin de aumentar la señal. El gadolinio es seguro, aun en pacientes con insuficiencia renal grave. Los rastreadores pueden estar orientados en cualquier plano corporal y no tienen límites en las ventanas acústicas. Debido a su naturaleza tridimensional, las imágenes por resonancia magnética son el método ideal para medir la masa y el volumen ventricular. Algunos pacientes no son aptos para el procedimiento, por ejemplo, los portadores de marcapasos o desfibriladores.

El escaneo también debe evitarse en pacientes con fragmentos metálicos cercanos a estructuras vitales, como la retina, o con clips en aneurismas cerebrales. Los pacientes con claustrofobia pueden ser difíciles de escanear, aunque dosis bajas de benzodiazepina pueden ayudar. Las mujeres embarazadas pueden ser escaneadas, aunque es preferible evitar el primer trimestre.

Las IRMC han adquirido una gran importancia dentro de la cardiología y se usan sistemáticamente para evaluar la anatomía, la función cardiovascular y el flujo sanguíneo. También son importantes para las angiografías, en las que se han suplantado las técnicas invasivas excepto para la evaluación de la circulación coronaria

Infarto y viabilidad

El gadolinio se acumula en la cicatriz miocárdica y el tejido fibrótico y ofrece imágenes de alta resolución, algo que nunca antes se había logrado in vivo. El infarto de miocardio puede ser detectado con una sensibilidad extrema, lo cual tiene el potencial de mejorar el manejo de los síndromes de dolor torácico y predecir la mejoría funcional luego de la revascularización. Las aplicaciones prácticas que surgieron incluyen la certeza, cuando otras técnicas dan resultados equívocos (por ej., resultados anormales borderline en la electrocardiografía, anormalidades menores de la movilidad parietal en la ecocardiografía) y la evaluación de la viabilidad miocárdica. Estos hallazgos se correlacionan bien con la tomografía por emisión de fotones (SPECT), pero sin la desventaja de una mala resolución espacial, costo y radiación. Tales estudios deben ser considerados cuando existen dudas acerca de un infarto previo o los beneficios de la revascularización.

Angiografía coronaria

El papel de las IRM en la detección de la enfermedad coronaria y la caracterización del ateroma todavía está en la etapa de investigación, pero se muestra promisorio. Alrededor del 72% de los pacientes, la enfermedad de la arteria coronaria ha sido diagnosticada en forma correcta, mientras que el porcentaje asciende al 87% en presencia de enfermedad de un vaso principal izquierdo o enfermedad de los tres vasos. En particular, la IRMC puede usarse para examinar la composición y el tamaño de las placas carotídeas y coronarias y tiene la posibilidad de identificar las placas en riesgo de ruptura. La IRMC se usa actualmente para identificar el curso de las arterias coronarias anómalas, lo cual se asocia con muerte súbita, siendo esta técnica ideal para ese fin. No se recomienda para la detección sistemática de enfermedad de las arterias coronarias, ya que su resolución espacial es inferior a la de la angiografía coronaria.

Imágenes por perfusión miocárdica

Recientemente se han comenzado a usar las IRMC por perfusión. Esto comprende las imágenes rápidas del miocardio durante el pasaje de un bolo de gadolinio. El procedimiento toma menos de 20 minutos, utiliza radiación no ionizante y posee una resolución mucho más elevada que las técnicas convencionales como el centellograma con tomografía computarizada por emisión de fotones únicos el centellograma y la tomografía computarizada por emisión de positrones. En un estudio de pacientes con angina y arteria coronarias normales (síndrome X), la perfusión subendocárdica dio resultados anormales en la IRMC pero no en el centellograma por emisión de fotones simples. Las imágenes por perfusión pueden brindar mejor diagnóstico y tratamiento de los pacientes con angiogramas coronarios normales (10-20% de los angiogramas coronarios).

Tomografía computarizada con rayos X en la cardiopatía isquémica

La tomografía computarizada es otra área que ha sido investigada para la evaluación no invasiva de la circulación coronaria. Es altamente sensible al calcio, un marcador de aterosclerosis. La tomografía computarizada genera un índice de calcificación coronaria¾puntaje total de calcio en las arterias coronarias. Este índice se utiliza para la detección precoz de la aterosclerosis coronaria asintomática y, más recientemente, para estratificar el riesgo en la enfermedad coronaria ya declarada. Los resultados con similares a la IMRC, pero todavía falta definir su aplicación clínica todavía.

La calcificación arterial es una parte integral de la aterosclerosis y la extensión del calcio está relacionada con la carga ateromatosa. Cuanto más elevado es el puntaje de calcio, más posibilidad hay de estenosis coronaria, aunque los sitios de mayores depósitos de calcio no suelen ser los sitios de estenosis. Por lo tanto, cuando se planea una revascularización, el calcio coronario no es una guía de estenosis localizada. Sin embargo, el número de placas vulnerables aumenta con la mayor carga de ateroma, y por lo tanto, sería de esperar que el puntaje de calcio pueda predecir los eventos cardíacos. Una limitación fundamental es que la falta de calcio no excluye la presencia de una aterosclerosis activa en una arteria, como se demostró en las autopsias en las que se hallaron placas vulnerables "blandas" y estenosis coronaria grave, en ausencia de calcio.

Los estudios han demostrado un aumento en la tasa de eventos cardíacos en pacientes asintomáticos con un puntaje elevado de calcio (>400; los puntajes entre 100 y 400 representan un riesgo intermedio y los de 0 a 100, riesgo bajo). Esta área sigue estando en debate. Las guías actuales recomiendan hacer más trabajos en esta área y señalan que la tomografía computarizada todavía no es un estudio confiable para ser aplicado como screening para la población general. La tomografía computarizada se usa en algunos programas de screening para confirmar cuáles son los pacientes con puntajes de calcio coronario bajo. Los costos y beneficios de este enfoque también están siendo revisados. En los pacientes con puntajes elevados, es útil hacer una modificación agresiva de los factores de riesgo y complementar las investigaciones con la tomografía computarizada por emisión de fotones simples centellográfica.

Cardiología nuclear

Un problema difícil en la práctica clínica es la evaluación de la importancia diferencial de las lesiones coronarias en pacientes con enfermedad de múltiples vasos. El SPECT es el estándar actual para la evaluación de los efectos hemodinámicos de la estenosis coronaria. Se basa en la diferencia de distribución de un trazador radioactivo, como el talio, en reposo y luego del esfuerzo. En los pacientes con isquemia miocárdica, la captación del trazador se reduce después del esfuerzo y mejora en reposo. El SPECT es más específico y sensible para el diagnóstico de isquemia que el electrocardiograma durante el esfuerzo, y la extensión y la gravedad de la anormalidad es un predictor importante de eventos cardíacos futuros. Esta información puede ser usada para elegir las estrategias de revascularización como la angioplastia o la cirugía de bypass. La SPECT también es útil para la evaluación no invasiva de los pacientes, particularmente mujeres, con resultados dudosos o subóptimos de la prueba de esfuerzo.

Los mayores avances  provienen de la SPECT. Primero, la abertura de la imagen ha permitido la evaluación simultánea de la perfusión y la motilidad parietal, relacionando cada movimiento cardíaco con cada punto del ciclo cardíaco del electrocardiograma. Esto mejora la especificidad en áreas afectadas por artefactos de atenuación, mientras que brinda información sobre el volumen y la función ventriculares. Segundo, el cálculo de costo efectividad ha demostrado que las estrategias que incluyen el uso precoz de la técnica en paciente con sospecha de enfermedad coronaria es beneficioso por su aplicación clínica y su costo. Tercero, con esta técnica se evitan internaciones hospitalarias innecesarias de pacientes con síndromes coronarios agudos, y la confirmación de una perfusión normal o casi normal suele obviar la necesidad de una angiografía coronaria invasiva, debido a las bajas tasas de eventos anuales graves (<1%). Por el contrario, los pacientes con rastreos anormales tienen una tasa de eventos anuales 12 veces mayor (7,4%).

Péptido natriurético B en insuficiencia cardíaca

El diagnóstico en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca puede ser difícil, en particular cuando el acceso a la ecografía está limitado. El seguimiento de pacientes para determinar la respuesta terapéutica es también problemático. El péptido natriurético B es una neurohormona secretada principalmente por los miocitos, en respuesta a la expansión de volumen y la sobrecarga de presión, y representa un papel fundamental en la homeostasis circulatoria.

El nivel plasmático de péptido natriurético B es elevado (>100 pg/mL) en los pacientes con disfunción ventricular, lo que permite la diferenciar la disnea de origen cardíaco de la disnea de origen pulmonar. El péptido natriurético B también es un marcador importante de la gravedad de la insuficiencia cardíaca y su pronóstico. Se ha usado para monitorear la eficacia del tratamiento de la insuficiencia cardíaca y predecir el buen resultado del tratamiento bloqueante. En la actualidad se conocen trabajo simples con un bajo costo. Está en investigación el valor del péptido natriurético B para la insuficiencia cardíaca en atención primaria y el diagnóstico de emergencia. Trabajos recientemente publicados han demostrado la buena relación costo eficacia del screening del péptido natriurético B en los hombres asintomáticos mayores de 60 años.