Novedades de las Sesiones 2005 de la AHA

Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) por disfunción ventricular izquierda desarrollan con frecuencia insuficiencia mitral (IM) por alteración de la geometría del ventrículo izquierdo. Debido a que estos enfermos tienen una mala supervivencia a los 5 años, se evaluó la corrección de la IM como estrategia terapéutica.

En esta presentación se discutió el resultado alejado de la anuloplastia de la válvula mitral (AVM) en pacientes con disfunción ventricular. Varias series publicadas señalaron el beneficio que aporta a estos pacientes la AVM con una mortalidad perioperatoria relativamente baja, pero estos datos carecen de estudios controles.

Recientemente, Wu y colaboradores publicaron la experiencia más grande sobre AVM en pacientes con disfunción ventricular grave que fueron comparados con un grupo control. Sobre un total de 682 pacientes, 182 alcanzaron los objetivos finales y la curva de Kaplan Meyer mostró que no hubo diferencia significativa en la mortalidad o la necesidad de trasplante entre el grupo sometido a AVM y el grupo control.

La pregunta que quedó en suspenso como consecuencia de estos resultados fue si la AVM como único enfoque quirúrgico es suficiente en estos pacientes. Mientras tanto, según el Dr. Mandeep Mehra (Oschner Clinic, Louisiana), las alternativas farmacológicas consisten en un tratamiento agresivo de inhibición neurohumoral, particularmente los beta bloqueadores y los vasodilatadores cuando están indicados.
En casos seleccionados se empleará la resincronización cardíaca. La alternativa final es el trasplante.

La tabla 1 muestra las distintas opciones para el tratamiento de estos pacientes.

 
La dificultad que presenta el enfoque terapéutico de estos pacientes se ve reflejada en las recomendaciones 2005 del ACC. Por un lado se establece que el reemplazo valvular o la AVM debe ser considerada en los pacientes con IM grave, aún con disfunción del ventrículo izquierdo. Por otro lado se menciona que no está definida la eficacia de la AVM o el reemplazo valvular si están con insuficiencia cardíaca terminal refractaria.

La pregunta que surge es:
¿cómo se define la insuficiencia cardíaca terminal refractaria? 

Para el Dr. Mehra, la información que precisa el cardiólogo es poder establecer los factores de riesgo que contraindican o desaconsejan llevar a cabo la AVM. Estos factores están señalados en la tabla 2.

Por su parte, el Dr. Alfred Bove (Temple University), considera que este grupo de pacientes representa uno de los mayores desafíos para el cardiólogo. A primera vista las recomendaciones de la ACC/AHA 2005 no son claras y por lo tanto respalda el criterio de selección mencionado por el Dr. Mehra (Tabla 2) para tomar o no la decisión quirúrgica.