Novas diretrizes da AHS para enxaqueca aguda: o que mudou?

A enxaqueca representa cerca de 25% das 3,5 milhões de visitas anuais relacionadas à dor de cabeça aos departamentos de emergência nos Estados Unidos. Apesar da existência de diretrizes, ainda há uma grande variabilidade em seu manejo entre os diferentes serviços, indicando a necessidade de evidências mais robustas para orientar o tratamento.

As diretrizes da American Headache Society (AHS) de 2016 recomendavam proclorperazina e metoclopramida intravenosas, além de sumatriptano subcutâneo, como tratamentos de nível B, assim como a dexametasona para prevenir recorrência. Apesar os opioides tenham recebido classificação nível C, sendo assim desencorajados, seu uso ainda ocorre, embora venha diminuindo. Mesmo assim, os resultados clínicos permanecem insatisfatórios, com apenas cerca de um terço dos pacientes obtendo alívio completo da dor na alta.

Para a atualização de 2025, Robblee e colaboradores (2025) incorporaram todas as evidências publicadas entre 2016 e o início de 2025 e acrescentaram recomendações sobre bloqueios de nervos e do anticorpo monoclonal eptinezumabe.

A atualização da diretriz seguiu a mesma metodologia da versão de 2016, iniciando com uma revisão sistemática registrada no PROSPERO e aprovada pelo Comitê de Diretrizes da AHS. A revisão seguiu as diretrizes diretrizes Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA), e a estratégia de busca, elaborada com apoio de um bibliotecário e revisada pelo método PRESS, incluiu as bases Medline, Embase e Cochrane, além de registros de ensaios clínicos.

Foram incluídos apenas ensaios clínicos randomizados envolvendo adultos com diagnóstico de enxaqueca atendidos no departamento de emergência, tratados por via parenteral e avaliados quanto à dor nas primeiras 6 horas.

O risco de viés foi avaliado com os critérios da American Academy of Neurology (AAN), classificando os estudos de classe I (melhor qualidade) a classe IV (insuficientes para recomendações). A força das recomendações também seguiu o manual da AAN, com categorias de nível A a U, integrando evidências novas e da revisão de 2016.

Foram incluídos 26 ensaios clínicos randomizados, totalizando 3019 participantes, classificados como 13 estudos de classe I, 8 de classe II e 5 de classe III. As análises foram organizadas por classe medicamentosa.

     > Antagonistas dopaminérgicos

• Proclorperazina IV: mostrou a melhor evidência, sendo superior à hidromorfona e pelo menos tão eficaz quanto metoclopramida e clorpromazina, com menos efeitos adversos.
  → Recomendada nível A (deve oferecer).
• Metoclopramida IV: teve vários estudos favoráveis, mostrando eficácia isolada e maior benefício quando combinada ao dexquetoprofeno.
  → Nível B (deve oferecer).
• Clorpromazina IV: mostrou eficácia semelhante a outros agentes, porém com mais efeitos adversos.
  → Nível C (pode oferecer).
• Droperidol IM e haloperidol IV: mantiveram recomendações da diretriz anterior, com evidência limitada, porém sugerindo possível eficácia.
  → Nível C (pode oferecer).
• Trimetobenzamida IM e prometazina parenteral continuam sem evidências suficientes.
  → Nível U (sem recomendação).

            > Corticosteroides

• Dexametasona IV: reduziu dor de forma semelhante ao valproato e superou a morfina em um estudo, mas sem resultados consistentes.
  → Considerada possivelmente eficaz para alívio da dor (nível C)
  → Mantém recomendação nível B para prevenção de recorrência.

         >  AINEs

• Dexcetoprofeno IV: apresentou resultados positivos em múltiplos estudos, isolado e em combinação com metoclopramida.
  → Nível B (deve oferecer).
• Ibuprofeno IV: teve resultados inconsistentes, sem diferença clara de placebo em um estudo.
  → Nível U (sem recomendação).
• Cetorolaco IV: mostrou eficácia consistente e comparável a outros agentes eficazes.
  → Nível B (deve oferecer).
•   Ácido acetilsalicílico (AAS)  IV: Eficácia limitada, baseada em estudos classe II e III.  → Nível C (pode oferecer).
• Diclofenaco IM: Eficácia limitada, baseada em estudos classe II e III.  → Nível C (pode oferecer)
• Clonixato de lisina IV:  Nível U (sem recomendação)

Como não houve novos estudos para AAS IV, diclofenaco IM e Clonixato de lisina IV, suas recomendações permanecem as mesmas da diretriz de 2016.

      > Anestésicos gerais

As evidências foram conflitantes e insuficientes para recomendar anestésicos parenterais no tratamento agudo da enxaqueca no departamento de emergência.

•  Cetamina e Propofol IV: Efeitos adversos potenciais.  → Nível U (sem recomendação)

 > Triptanos

• Sumatriptano: Novo estudo de classe 1 mostrou superioridade ao placebo e efeitos adversos leves. → Nível B  (deve oferecer)

      >  Anticorpo monoclonal anti-CGRP

• Eptinezumabe: Embora um estudo classe I tenha mostrado que a dose de 100 mg IV tenha sido superior ao placebo para atingir liberdade de dor em 2 horas, esse dado veio de um cenário ambulatorial altamente selecionado e com limitações práticas de custo, acesso e restrições relacionadas à gravidez, o que impede sua recomendação no departamento de emergência; assim, recebeu nível U (sem recomendação).

     >  Opioides

•   Hidromorfona: Estudo classe I mostrou hidromorfona inferior à proclorperazina, com mais eventos adversos e maiores índices de retorno ao DE.→ Nível A – NÃO oferecer.

Não houve novos estudos sobre outros opioides; a morfina IV mantém recomendação nível C – pode NÃO oferecer, enquanto meperidina, nalbufina e tramadol IV seguem nível U por falta de evidências.

Alguns outros tratamentos, como cafeína, granisetrona, lidocaína e soro fisiológico 0,9%, não têm evidências suficientes e permanecem nível U. O paracetamol IV, com estudo classe I negativo e sem vantagem sobre comparadores, recebe nível C – não oferecer, enquanto o valproato IV, apesar da eficácia inconsistente, mantém nível C – pode oferecer. Dipirona, octreotida, magnésio, ergotamina, DHE seguem sem novas evidências, mantendo as recomendações de 2016.

    > Bloqueios de nervos

• Bloqueio do Nervo Occipital Maior (GONB): Três estudos classe I mostraram forte eficácia e segurança. → Nível A – deve oferecer
• Bloqueio do Nervo Supraorbital (SONB): Estudos mostram benefício, especialmente quando combinado com GONB.→ Nível B – pode oferecer
• Bloqueio do Gânglio Esfenopalatino (SPG): Evidência limitada, resultados mistos e alto custo.→ Nível U – sem recomendação 

   >  Recomendações clínicas

Tabela 1: Comparação das recomendações práticas e níveis de evidência  entre as revisões de 2016 e 2025. Nota: O nível U (Sem recomendação) inclui cafeína IV, di-hidroergotamina IV/SC, eptinezumabe IV, ergotamina SC, granisetrona IV, ibuprofeno IV, cetamina IV, lidocaína IV, lisina clonixato IV, magnésio IV, meperidina IV, nalbufina IV, soro fisiológico 0,9% IV, prometazina parenteral, propofol IV, bloqueios do gânglio esfenopalatino (SPG), tramadol IV e trimetobenzamida IM. Abreviações: IV, intravenoso; SC, subcutâneo; GONB, Bloqueio do Nervo Occipital Maior; SONB, Bloqueio do Nervo Supraorbitário; AAS, Ácido Acetilsalicílico.