¿Nos cuentan los ensayos clínicos toda la verdad?

Brotons et al (1) demuestran en este mismo número de la revista cómo los distintos métodos de presentación de los resultados de los ensayos clínicos afectan a la percepción de la eficacia de los distintos tratamientos y cómo ésta puede influir en la decisión de prescribir fármacos en distintos escenarios de prevención cardiovascular. Los autores analizan las actitudes y percepciones de los cardiólogos españoles respecto a la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica a través de una encuesta a los miembros de la Sociedad Española de Cardiología. Una ventaja de este estudio es la utilización de tres tipos de cuestionarios que fueron asignados aleatoriamente a los diferentes participantes.

Además, cada cuestionario presentaba varios escenarios clínicos y se hacían preguntas sobre actitudes y grado de predilección de distintos tratamientos preventivos en diferentes escenarios clínicos. Sin embargo, una limitación es que el estudio no permite evaluar cambios en la percepción y actitudes terapéuticas de cada médico según el tipo de información presentada, ya que cada médico sólo recibió un tipo de cuestionario (con un formato único de presentación de la información). Por otro lado, se produjo un notable desbalance entre el número de cardiólogos que recibieron los cuestionarios en formato de riesgo relativo y los que lo recibieron en formato de riesgo absoluto o número de pacientes necesario a tratar (NNT). Igualmente la tasa de participación fue sólo del 40%, lo que supone otra limitación importante a la hora de generalizar los resultados de este estudio.

Por otro lado, las conclusiones alcanzadas están en consonancia con las obtenidas por otros estudios similares previamente publicados (2-5), aportando evidencia adicional y consistente de la existencia de una tendencia a la sobreestimación de la eficacia terapéutica cuando se utilizan los estimadores de eficacia clásicos (riesgos relativos) frente a los indicadores de efectividad terapéutica (riesgos absolutos). Uno de los objetivos de la medicina basada en la evidencia es mejorar la toma de decisiones terapéuticas mediante la evaluación crítica de la bibliografía médica más relevante a través de la interpretación adecuada de los resultados y su aplicación a la práctica diaria.

La mayoría de los ensayos clínicos publicados presenta sus resultados en forma de riesgo relativo (beneficio proporcional), cuya interpretación resulta bastante compleja desde el punto de vista clínico y es susceptible de confusión. Tomado de forma aislada, el riesgo relativo resulta poco útil en la toma de decisiones. Por ejemplo, una reducción del 10% en un episodio raro podría considerarse un beneficio trivial, mientras la misma reducción en un episodio común tiene gran impacto sanitario.

En definitiva, el riesgo relativo es fundamentalmente útil para la investigación pero no para tomar decisiones frente a un paciente concreto, ya que no estima el impacto del beneficio en la población, como hacen los estimadores del riesgo absoluto. Es decir, para tomar una decisión terapéutica acertada no basta únicamente con saber si la intervención tiene efecto beneficioso, sino que también es preciso conocer la magnitud de dicho efecto. Por ejemplo, esperar que el tratamiento de la hipertensión ligera produzca a escala individual el mismo beneficio que la obtenida en términos relativos (reducción en el riesgo de infarto del 40% en un amplio metaanálisis de estudios experimentales publicado (6)) puede resultar frustrante.

Cuando la eficacia del tratamiento se mide en términos absolutos, es decir, cuando -se descuenta del beneficio observado la parte del riesgo no modificable por la intervención (en nuestro ejemplo, los episodios cardiovasculares que se producen con tratamiento), el beneficio teórico del 40% para los tratados se reduce al 2%.

El conocimiento de que el riesgo basal de los pacientes influye en los beneficios absolutos esperables de la intervención ha sido ampliamente discutido en la bibliografía cardiovascular. Rose (7) llamó la atención, hace ya años, a cerca de que el riesgo basal de los individuos participantes en ensayos de prevención primaria era menor que el de los pacientes reclutados en los ensayos de prevención secundaria, lo que explica en gran medida que el beneficio de la intervención sea habitualmente más pequeño en los primeros que en estos últimos. Este hecho hace que el pequeño beneficio esperable pueda ser superado fácilmente por cualquier pequeño efecto adverso asociado con la intervención («pequeños riesgos pueden eclipsar pequeños beneficios»).

De hecho, este principio debe ser tenido en cuenta antes de difundir a gran escala cualquier recomendación preventiva. Diversos autores han demostrado las ventajas de presentar los resultados de eficacia terapéutica en forma de reducción absoluta de riesgos (como RAR o como NNT) en vez de reducción relativa de riesgos (RRR), ya que como se ha comentado antes la RRR no toma en consideración el nivel basal de riesgo de los sujetos. Este hecho puede comprobarse fácilmente comparando el mismo tratamiento en dos situaciones con distinto nivel de riesgo: la hipertensión arterial (HTA) moderada y la HTA ligera.