Niveles de colesterol y mortalidad cardiovascular en pacientes sometidos a hemodiálisis crónica

Algunas observaciones previas habían destacado la relación aparentemente paradojal entre los niveles de Colesterol y la mortalidad en pacientes sometidos a hemodiálisis.
La revista JAMA (Journal of American Medicne Association) ha publicado en su edición del 24.01.04 un trabajo que desentraña los mecanismos de esta aparente paradoja clínica.

El Dr. Yongmei Liu y el Dr. Joseph Coresh de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore afirman que los altos niveles de Colesterol plasmático se asocian a menores tasas de mortalidad en esta población específica. Esta relación sería la inversa a la observada en la población general lo que podría conducir a conclusiones erróneas cuando se la analiza superficialmente.

Los autores sugieren que la malnutrición y el estado de inflamación crónica serían responsables de distorsionar la relación Colesterol-mortalidad en los enfermos renales crónicos hemodializados. 

En su estudio los pacientes que no presentaban indicadores de malnutrición o inflamación mostraron una relación convencional entre Colesterol y mortalidad cardiovascular.
Luego de analizar los datos obtenidos y sus relaciones con el estado nutricional y los niveles de marcadores inflamatorios concluyen que estas situaciones ponen a los pacientes en situaciones de muy alto riesgo. En estos casos el Colesterol es depositado en el interior de los macrófagos en un contexto inflamatorio con gran circulación de citokinas lo que incrementa su capacidad aterogénica a la vez que sus niveles "bajos" en plasma inducen a razonamientos erróneos.

El estudio analiza de manera prospectiva datos provenientes de 823 pacientes provenientes de distintos centros de diálisis de los EUA entre quienes fueron relevados los perfiles lipídicos y los marcadores inflamatorios y nutricionales séricos.
Se encontró que el 77% de los enfermos cumplían con criterios de inflamación de acuerdo a los niveles circulantes de PCR o Interleukina 6 o de malnutrición según sus valores de Albúmina plasmática.

Durante un período de seguimiento medio de 2,4 años se registraron 324 muertes. Aunque los niveles más bajos de Colesterol se asociaron a mayor mortalidad en el grupo inflamación-malnutrición, fue posible demostrar la relación opuesta entre quienes no cumplían con estos criterios donde se sostenía la relación Colesterol-mortalidad habitual en la población general.

Los autores destacan que las alteraciones inflamatorias y nutricionales ofrecen un contexto de alto riesgo y que los bajos niveles de Colesterol son más bien una consecuencia de lo anterior que una causa de la alta mortalidad observada.

La mortalidad en pacientes hemodializados es muy alta, alrededor del 20% por año, siendo la mitad de los casos atribuibles a causas cardiovasculares.

Un análisis apresurado podría inducir a la subutilzación del tratamiento hipolipemiante en estos pacientes privándolos de un beneficio fundamental e incluso suplementario de las estatinas dada la clara acción antiinflmatoria reconocida para este grupo de fármacos.
De este modo parece derrumbarse la idea que sostenía que el Colesterol resultaba "protector" en los pacientes renales crónicos al mismo tiempo que enfatiza la importancia de su tratamiento agresivo.

Pese a que el 30% de los pacientes de hemodiálisis presentan niveles alterados de Colesterol tan sólo el 10% de esta población recibe algún tipo de tratamiento.
Las recomendaciones de la National Kidney Foundation sugieren metas aún más estrictas que las del ATP III por considerar a este subgrupo como del más alto riesgo posible.

Comentario:

Una vez más lo datos estadísticos requieren de un análisis inteligente para desentrañar los mecanismos complejos y múltiples de la enfermedad. Las conclusiones apresuradas y las prácticas no fundadas en conocimiento probado pueden inducir a conductas inapropiadas en poblaciones particularmente vulnerables.

Artículo comentado por el Dr. Daniel Flichtentrei, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.