La adolescencia, definida como el período entre los 11 a 21 años de edad,1 es un momento crítico del desarrollo en la vida de un joven, lleno de cambios biológicos, cognitivos, emocionales y sociales distintivos y fundamentales.2
La Organización Mundial de la Salud3; la Oficina de Salud del Adolescente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos4; la División de Salud y Medicina de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina (anteriormente Instituto de Medicina)5,6; el Lancet,7 con 4 instituciones académicas internacionales8; y la Sociedad para la Salud y Medicina del Adolescente9 han solicitado un examen más detallado de las necesidades únicas de salud de los adolescentes.
En 2018, Nature dedicó un tema a los avances en la ciencia de la adolescencia y pidió un estudio continuo de esta importante población.10 Como líder en el cuidado de la salud de los adolescentes, la Academia Americana de Pediatría (AAP) se ve motivada para describir por qué los adolescentes son una población única y vulnerable y por qué es crucial que la AAP se centre en las preocupaciones de salud de los adolescentes para optimizar el desarrollo durante la transición a la edad adulta.
El direccionamiento de las necesidades únicas de los adolescentes con discapacidades están fuera del alcance de esta declaración; al igual que la orientación específica sobre la transición a la atención médica de adultos.
La necesidad de servicios de salud integrales para adolescentes ha estado bien documentada desde la década de 1990.11–13 La AAP aboga por que los pediatras proporcionen el hogar médico de atención primaria para los adolescentes.14
Otras sociedades profesionales, como la Sociedad para la Salud y Medicina del Adolescente, la Academia Americana de Médicos de Familia y el Colegio Americano de Obstetras, así como las iniciativas de salud basadas en la escuela, reconocen las necesidades únicas de los adolescentes.
Estas organizaciones recomiendan un aumento de la formación en medicina adolescente, junto con el Comité de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado. Esta acreditación actualmente solo requiere un mes de entrenamiento en medicina del adolescente por un especialista certificado para todos los programas de residencia pediátrica.15
La importancia de abordar la salud física y mental de los adolescentes se ha vuelto más evidente, y los investigadores de estudios recientes apuntan al hecho de que las necesidades de salud insatisfechas durante la adolescencia y en la transición a la edad adulta predicen no solo pobres resultados de salud como adultos sino también menor calidad de vida en la edad adulta.16
| Riesgos de la salud en la adolescencia |
Un sello distintivo de la adolescencia es el desarrollo gradual hacia la autonomía y la toma de decisiones adultas individuales.
Sin embargo, los adolescentes a menudo se enfrentan con situaciones para las que pueden no estar preparados, y es probable que muchos estén involucrados en comportamientos de riesgo, como el uso de alcohol, tabaco y otras drogas, y relaciones sexuales sin protección.
Más recientemente, existe una mayor preocupación por el aumento del uso de cigarrillos electrónicos entre adolescentes.17 De hecho, la mayoría de las consultas de los adolescentes a sus pediatras u otros profesionales de la salud son para buscar tratamiento de condiciones o lesiones que podrían haberse evitado si se examinaban o abordaban en un control de salud previo.18
Aunque alguna conducta de riesgo es considerada normal en la adolescencia, participar en ciertos tipos de comportamientos de riesgo puede tener potenciales consecuencias adversas para la salud, incluso a largo plazo.
La mayor parte de la morbi-mortalidad durante la adolescencia, que puede prevenirse, es atribuible a lesiones no intencionales, suicidio y homicidio.19
Aproximadamente el 72% de las muertes entre los adolescentes son atribuibles a lesiones por accidentes automovilísticos, otras lesiones no intencionales e intencionales, lesiones causadas por armas de fuego, lesiones influenciadas por el uso de alcohol y sustancias ilícitas, homicidio o suicidio.20,21 Estas causas de muerte superan en gran medida las etiologías médicas como el cáncer, la infección por VIH y la enfermedad cardíaca en los Estados Unidos y otras naciones industrializadas.21
La AAP, a través de "Futuros Brillantes: Guía para la Supervisión de la Salud de Lactantes, Niños, y Adolescentes" recomienda un enfoque basado en la fuerza para la detección y asesoramiento en torno a los comportamientos que conducen a morbi-mortalidad en adolescentes.1,22
Sin embargo, según la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria y la Encuesta Nacional Hospitalaria de Atención Médica Ambulatoria, solo el 39% de los adolescentes recibieron algún tipo de asesoramiento preventivo durante las consultas ambulatorias.23
El 71% de los adolescentes reportó al menos 1 riesgo de salud potencial, y solo el 37% de estos adolescentes informó discutir cualquiera de estos riesgos con su pediatra o médico de atención primaria. Claramente, la detección y el asesoramiento en torno a estos comportamientos de alto riesgo necesitan ser mejorados.24
Nuevos códigos de detección para depresión, uso de sustancias y alcohol y consumo de tabaco, así como servicios de intervención breve pueden proporcionar oportunidades para recibir el pago por los servicios que los pediatras proporcionan a los adolescentes.
Estos incluyen el 96127, evaluación breve emocional y del comportamiento (ej. inventario de depresión, escala de trastorno de déficit de atención/hiperactividad) con puntuación y documentación por instrumento estandarizado, y el 96150, evaluación de salud y comportamiento (ej., entrevista clínica centrada en la salud, observaciones de comportamiento, monitoreo psicofisiológico, cuestionarios orientados a la salud).25
Sin embargo, es importante reconocer que la codificación de diagnósticos específicos puede ser desafiante si el paciente no quiere que sus padres sepan el motivo de la consulta clínica.
Las consultas de los adolescentes y su documentación son confidenciales para promover un mejor acceso y para proteger los derechos de los adolescentes.26
Otra tendencia en el estado de salud de los adolescentes (reflejando los avances tecnológicos en la atención médica pediátrica) es el creciente número de pacientes pediátricos con condiciones médicas crónicas y desafíos del desarrollo al ingresar en la adolescencia.
Los adolescentes con afecciones crónicas enfrentan desafíos de desarrollo similares a sus pares sanos pero pueden tener necesidades transitorias, educativas, vocacionales o especiales debido a sus problemas médicos.27
La prevalencia de las condiciones médicas crónicas y de las discapacidades físicas y del desarrollo es difícil de evaluar debido a la variación de metodologías de estudio y a los enfoques categóricos versus no categóricos de la epidemiología de la enfermedad crónica.28
Según la Encuesta Nacional de Salud Infantil, financiada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, casi el 31% de los adolescentes tiene una enfermedad crónica moderada a severa, como asma, o una condición de salud mental.29
Otras enfermedades crónicas frecuentes incluyen obesidad, cáncer, enfermedad cardíaca, infección por VIH, tetraplejia espástica y alteraciones del desarrollo.30–32 Uno de cada 4 adolescentes con enfermedad crónica tiene al menos una necesidad de salud insatisfecha que puede alterar el desarrollo y el crecimiento físico, afectando la pubertad y el estado de salud general, así como la salud del futuro adulto.33
Dentro de la práctica pediátrica, los enfoques integrales centrados en el adolescente e involucrando a la familia en el cuidado, así como los enfoques culturalmente competentes y efectivos (como se describe en Futuros Brillantes: Guía para la Supervisión de la Salud de Lactantes, Niños y Adolescentes) tienen el potencial no solo de identificar amenazas para el bienestar sino también de crear un espacio para trabajar con las familias para reforzar las oportunidades para un óptimo desarrollo de todos los niños.1
Cuando se consideran los desafíos de salud que enfrentan los adolescentes, es imprescindible tener en cuenta no solo la diversidad étnica y racial de la población adolescente en los Estados Unidos, sino también los factores sociales y ecológicos (ej., nivel socioeconómico, composición familiar, educación y compromiso parental, ambiente barrial y escolar, religión, trauma infantil previo y estrés tóxico, y acceso a la atención médica).
La Fundación Search ha llevado a cabo una investigación que sugiere que para una juventud minoritaria, una identidad étnica positiva es una chispa crítica para el surgimiento de los elementos fundamentales de desarrollo requeridos para permitir que los adolescentes se conviertan en adultos contribuyentes y exitosos.34,35
Esta teoría es apoyada por un estudio reciente en The Journal of Pediatrics que sugiere que los jóvenes minoritarios todavía son propensos a la depresión debido al aislamiento y la discriminación que enfrentan durante la adolescencia mientras transitan en ambientes barriales y escolares, incluso cuando tienen padres educados y solidarios.36
Los adolescentes varones afroamericanos tienen las tasas más altas de mortalidad, seguidos de los indios americanos, blancos, hispanos y asiáticos americanos o isleños del Pacífico, apuntando a las disparidades raciales y étnicas en la salud de los adolescentes y al potencial para lograr una adultez saludable.37
La AAP ha publicado previamente declaraciones de política que abordan las fortalezas únicas y las disparidades en salud que existen para grupos específicos de adolescentes, como lesbianas, gays, bisexuales y jóvenes transgénero, y para aquellos en el sistema de justicia juvenil, en hogares de tránsito, y en el servicio militar.38–42
Los pediatras deben prestar atención a cómo el cuidado es administrado en las diversas poblaciones adolescentes en crecimiento para prevenir el deterioro del estado de salud y el aumento de las disparidades en la asistencia sanitaria.
| Cambios psicosociales y biológicos únicos que ocurren durante la adolescencia |
Los cambios biológicos y psicosociales que ocurren durante la adolescencia hacen a este grupo de edad único. La investigación que describe el tiempo y la fisiología de la pubertad ha sido invaluable en revelar no solo diferencias entre grupos raciales sino también entre adolescentes con diferentes condiciones crónicas.43–46
> Pubertad
La pubertad es el sello distintivo de la progresión fisiológica del cuerpo infantil al adulto.
Las condiciones crónicas, como la obesidad y las lesiones intracraneales, o el trauma pueden causar pubertad temprana lo que puede llevar al adolescente a participar en conductas de mayor riesgo a una edad más precoz.44
La pubertad retrasada es a menudo una variante del desarrollo normal, pero también se puede ver en adolescentes con enfermedad intestinal inflamatoria, trastornos alimenticios y condiciones crónicas que crean desnutrición así como en adolescentes bajo tratamiento por patología maligna.
La enfermedad mental co-mórbida (ej. trastorno alimentario que provoca retraso de la pubertad) o los medicamentos para enfermedades psiquiátricas que llevan a obesidad, que a su vez puede causar pubertad temprana, pueden complicar el desarrollo psicosocial óptimo del adolescente.
> Desarrollo cerebral
El trabajo de Giedd47 y otros muestra que el desarrollo del cerebro durante la adolescencia es continuo y que afecta el comportamiento y la salud. Debido a los cambios en la señalización que se relacionan con el sistema de recompensa en el que el cerebro motiva el comportamiento y la continua maduración de las áreas del cerebro que regulan el control del impulso, los adolescentes pueden tener una propensión a involucrarse en comportamientos de alto riesgo y a tener una respuesta más intensa a situaciones cargadas emocionalmente.
Además, las experiencias infantiles adversas pueden tener un impacto en el desarrollo cerebral, afectando las conductas y la salud durante la adolescencia.48 Durante la adolescencia, hay una "poda" de la sustancia gris y sinapsis, que hacen al cerebro más eficiente.47 La sustancia blanca aumenta a lo largo de la adolescencia, permitiendo al cerebro del adolescente mayor y del adulto conducir tareas cognitivas más complejas y tener conductas adaptativas.49
Cada vez más, los estudios muestran que el cerebro adolescente responde al alcohol y a las sustancias ilícitas de manera diferente al del adulto.50,51 Esta diferencia puede explicar el mayor riesgo de borrachera, así como los mayores efectos cognitivos negativos por alcohol y marihuana.
> Orientación Sexual e identificación de género
El desarrollo sexual (y de género) es un proceso que comienza temprano en la infancia e implica negociar y experimentar con la identidad, las relaciones y los roles. A principios de la adolescencia, la gente comienza a reconocer o tomar conciencia de su orientación sexual.52,53
Sin embargo, algunos adolescentes todavía están inseguros de sus atracciones sexuales, y otros luchan contra su atracción sexual conocida. La adolescencia es un tiempo de formación de identidad y experimentación, por lo que las etiquetas que uno usa para su orientación sexual (ej, homosexuales, heterosexuales, bisexuales, etc.) a menudo no se correlacionan con las parejas y conductas sexuales reales.
La orientación y las conductas sexuales deben ser evaluadas por el pediatra sin suposiciones. A los adolescentes se les debe permitir aplicar y explicar las etiquetas que optan por utilizar para su sexualidad y género usando preguntas con final abierto.54–56
Los adolescentes de minorías sexuales pueden participar en prácticas heterosexuales, y los adolescentes heterosexuales pueden participar en actividad sexual entre personas del mismo sexo. Dependiendo de sus comportamientos específicos y del género de las diversas parejas, todos los adolescentes sexualmente activos pueden estar en riesgo de enfermedades de transmisión sexual (ITS) y embarazo no deseado.
Los jóvenes de minorías sexuales están en mayor riesgo de ITS y embarazo no planificado, en general porque no reciben educación que se aplique a sus comportamientos sexuales y porque son menos propensos a ser examinados apropiadamente.57,58
| Las minorías sexuales y la juventud transgénero, por el estigma que padecen, también están en mayor riesgo de problemas de salud mental, incluyendo depresión y tendencias suicidas, imagen corporal alterada y uso de sustancias.38 |
Hay una fuerte evidencia de que cuando las minorías sexuales y los jóvenes transgénero sienten que no pueden expresar su verdadero ser, pasan a la clandestinidad ya sea escondiendo o negando sus atracciones e identidad.59 Cuando esto se combina con rechazo parental, bullying, etc., puede llevar a internalización, baja autoestima, y finalmente, depresión y suicidio.59 Usando esta explicación se coloca el problema en el contexto social, no en el adolescente o en su identidad.38,39,60,61
Una proporción relativamente mayor de los adolescentes sin hogar son lesbianas, homosexuales, bisexuales, transgénero, queer o jóvenes cuestionados.61 Dejan sus hogares familiares por abuso o por haber sido expulsados. Estos adolescentes corren un alto riesgo de victimización y a menudo necesitan participar en prácticas sexuales inseguras para proporcionarse comida y refugio.61
Los problemas de salud mental pueden volverse más pronunciados cuando los adolescentes de minorías sexuales tienen familiares, amigos o médicos que no los apoyan.38 Estos jóvenes es más
probable que experimenten violencia en el hogar, en la escuela y en la comunidad. Los estudios han demostrado que los jóvenes de minorías sexuales presentan mayores tasas de consumo de tabaco, alcohol, marihuana y otras sustancias ilícitas.62
La mayoría de los adolescentes se identifican mediante o expresan un género que se ajusta a su sexo anatómico. Sin embargo, algunos adolescentes experimentan disforia de género con su sexo anatómico al entrar en la pubertad.
Al considerar opciones transgénero, corren un mayor riesgo de padecer problemas de salud emocional o mental, incluyendo depresión y tendencias suicidas, victimización y violencia, trastornos de la alimentación, uso de sustancias y familiares o pares intolerantes.
Es crucial para el tránsito exitoso de las cuestiones de disforia de género que los profesionales de la salud puedan ayudar a los jóvenes transgénero y a sus familias a lograr una transición segura y saludable tanto en el aplazamiento de la pubertad, cuando esté indicado, como en la transición al género preferido brindando apoyo psicosocial y conductual.59
> Estado legal
La adolescencia anuncia un cambio en el estado legal en el que la edad de 18 o 19 años transforma el estado legal de menor a adulto, con privilegios y obligaciones legales plenos relacionados con el cuidado de la salud. Sin embargo, ciertos estados permiten a los menores el derecho a la confidencialidad y el consentimiento para el tratamiento de cuestiones de salud reproductiva, mental y uso de sustancias.26,63
Generalmente, los menores de edad puede recibir examen y tratamiento confidencial de ITS en los 50 estados y el Distrito de Columbia. Sin embargo, el acceso a la anticoncepción para prevenir el embarazo no deseado, así como la capacidad de auto-consentimiento para el asesoramiento de opciones sobre embarazo, atención prenatal e interrupción del embarazo varían entre estados.64 Estas discrepancias también existen en el acceso ambulatorio a los servicios de salud mental y de tratamiento de uso de sustancias.
Muchos adolescentes que necesitan estos servicios no saben que pueden tener derecho a acceder a ellos por su cuenta y pueden evitar la interacción con el sistema de atención médica para solucionar sus preocupaciones con respecto a su salud reproductiva y mental.16
Retrasar dicha atención lleva a resultados adversos para la salud.16 Una encuesta reciente confirmó que los adolescentes valoran el tiempo privado con sus médicos, siempre que haya garantía de confidencialidad por parte de los mismos.65 Por otra parte, los profesionales informaron necesitar más educación en la provisión de
servicios confidenciales.66 Los adolescentes en hogares de acogida también pueden estar limitados en su acceso autónomo a servicios confidenciales, que varían de estado a estado.41 En ciertos estados, las adolescentes embarazadas y madres tienen derecho a consentir sobre su propio cuidado y el cuidado de sus hijos. Pocos adolescentes son considerados menores emancipados y, por lo tanto, tienen derecho a todos los privilegios legales de los adultos.67
> Salud Mental y bienestar emocional
La salud mental y el bienestar emocional, en combinación con cuestiones pertenecientes a salud sexual y reproductiva, violencia y lesiones no intencionales, uso de sustancias, y trastornos alimentarios y obesidad, crean desafíos potenciales para el desarrollo emocional y físico saludable de los adolescentes.68
Aproximadamente el 20% de los adolescentes tiene un diagnóstico de trastorno de salud mental.69
Muchos trastornos de salud mental se presentan inicialmente durante la adolescencia. El 25% de los adultos con trastornos del ánimo tuvo su primer episodio depresivo mayor durante la adolescencia.70
El suicidio es la segunda causa principal de muerte en adolescentes, lo que resultó en más de 5700 muertes en 2016.71 Entre 2007 y 2016, la tasa total de suicidio de niños y adolescentes de 10 a 19 años aumentó en un 56%.71 Los adolescentes mayores (de 15 a 19 años de edad) tienen un mayor riesgo de suicidio, con una tasa de 5 en 100.000 para niñas y 20 en 100.000 para niños.71 S
egún la Encuesta de Conducta de Riesgo Juvenil 2017 en escuelas secundarias, el 7,4% de los estudiantes se intentó suicidar en los últimos 12 meses, y el 13,6% realizó un plan de suicidio.72
Los adolescentes con padres en el ejército presentaron un mayor riesgo de ideación suicida (odds ratio [OR]: 1,43; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,37–1,49), haciendo un plan para hacerse daño (OR: 1,19; IC 95%: 1,06–1,34), intentando suicidarse (OR: 1,67; IC 95%: 1,43–1,95), o con un intento de suicidio que requirió asistencia médica.73
Los trastornos de la alimentación se presentan típicamente en los años de adolescencia. Aunque la incidencia de los trastornos alimenticios es baja comparada con la de depresión, ansiedad, y otros problemas de salud mental, estos cuadros son a menudo co-mórbidos con los trastornos de la alimentación.74
Además, la incidencia de anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y otros desórdenes alimentarios es cada vez más prevalente en adolescentes ex obesos, adolescentes varones y adolescentes de grupos de menor nivel socioeconómico.75–77
Los adolescentes con problemas de salud mental pueden tener un pobre rendimiento escolar posterior, deserción escolar, relaciones familiares difíciles, conflictos con el sistema de justicia, uso de sustancias y conductas sexuales de alto riesgo.78 Casi el 70% de los jóvenes en el sistema de justicia juvenil tienen un diagnóstico de trastorno de salud mental.79,80
Las tasas de trastornos de salud mental graves entre jóvenes sin hogar varía del 19% al 50%.81,82
Los jóvenes sin hogar tienen una gran necesidad de tratamiento pero rara vez utilizan los programas de tratamiento formales de los servicios médicos, mentales y de uso de sustancias.81 La confidencialidad también es un problema para los adolescentes, como se evidencia por el hecho de que en los adolescentes para quienes la confidencialidad no está asegurada, hay una mayor prevalencia de síntomas depresivos, pensamientos suicidas e intento de suicidio.83
Hay una escasez de profesionales capacitados adecuadamente en salud mental para cuidar a los adolescentes con estos problemas.84 Además, la cobertura del seguro para los servicios de salud mental puede ser variable.78
> Morbilidad por actividad sexual de alto riesgo
Múltiples factores, incluyendo el aumento del uso de la anticoncepción reversible de acción prolongada, han resultado en la disminución de la tasa de embarazo adolescente en los Estados Unidos a lo largo de los últimos 20 años.85,86 Sin embargo, el embarazo aún contribuye al retraso en el éxito educativo y profesional de los adolescentes.
Por otra parte, las adolescentes embarazadas tienen más probabilidades de demorar la búsqueda de atención médica, pudiendo llevar a riesgos de salud durante el embarazo y poniendo al niño en riesgo de prematuridad y otros resultados neonatales negativos.87
Los adolescentes continúan teniendo las tasas más altas de ITS (ej., gonorrea y clamidia).88 Aunque la detección de la infección por clamidia en la mayoría de los adolescentes sexualmente activos está cubierta por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible y recomendada por las guías de la AAP, las preocupaciones de los adolescentes sobre facturación y confidencialidad son obstáculos para el examen médico.1,89
La consideración de los riesgos de salud únicos, así como los elementos biológicos y psicosociales de la adolescencia permite que el hogar médico centrado en el paciente (HMCP) avalado por la AAP sirva como un marco conceptual ideal a través del cual una práctica de atención primaria puede maximizar la calidad, eficiencia y experiencia en la atención del paciente.
En 2007, la AAP se unió a la Academia Americana de Médicos de Familia, el Colegio Americano de Médicos, y a la Asociación Americana de Osteopatía para respaldar los "Principios Conjuntos del Hogar Médico Centrado en el Paciente", que describen 7 características principales:
(1) Personal médico para cada paciente
(2) Práctica médica dirigida por un médico
(3) Orientación completa de la persona
(4) Atención coordinada y/o integrada
(5) Calidad y seguridad como características del cuidado del HMCP
(6) Mejor acceso a la atención
(7) P apropiado por proporcionar el cuidado a través del HMCP.90
La AAP, la Academia Americana de Médicos de Familia, y el Colegio Americano de Médicos afirman que la atención médica óptima se logra cuando cada persona, en cada edad, recibe un cuidado apropiado para su desarrollo.91 Los pediatras brindan atención adolescente de calidad cuando mantienen relaciones con las familias y con sus pacientes y, por lo tanto, ayudan a los pacientes a desarrollar autonomía, responsabilidad y una identidad adulta.92
Las cuestiones exclusivas de la adolescencia a considerar dentro del modelo HMCP incluyen las siguientes: cuidado apropiado para el desarrollo orientado a los adolescentes, pudiendo requerir consultas más extensas; confidencialidad en las visitas de atención médica, registros, facturación y ubicación donde los adolescentes reciben atención; profesionales que ofrezcan tal cuidado; y transición a la atención de adultos.91,93 Por otra parte, utilizando un enfoque basado en fortalezas en el cuidado de adolescentes, además de capitalizar la resiliencia, es instrumental mantener la salud del individuo adolescente.94
Las escuelas tienen un rol importante para los adolescentes que no tienen acceso a un HMCP o que no utilizan ese acceso para recibir los servicios preventivos recomendados. Los centros de salud basados en la escuela y los servicios de salud mental escolares pueden cumplir con las necesidades de los adolescentes que no acceden a un HMCP o pueden coordinarse con el HMCP si el alumno concurre a uno. Las enfermeras escolares pueden ayudar a identificar y derivar a los adolescentes que necesitan estos servicios.95
La financiación de la asistencia sanitaria del adolescente puede ser un desafío. Se puede consultar la declaración de política detallada de la AAP sobre las reformas en la financiación de la asistencia sanitaria con el objetivo final de mejorar la salud de todos adolescentes.92
En base a los aspectos biológicos y psicosociales únicos de la adolescencia, la AAP apoya lo siguiente:
1. Reconocimiento continuo por organizaciones internacionales y nacionales, incluyendo la AAP, la Sociedad para la Salud y Medicina del Adolescente, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la Sociedad Norteamericana de Ginecología Pediátrica y Adolescente, y la Academia Americana de Médicos de Familia, de la necesidad de políticas y recomendaciones relacionadas con la salud y el bienestar adolescente;
2. Financiación sostenida para la investigación para dilucidar aún más la base biológica del crecimiento y el desarrollo de adolescentes y cómo afectan a su comportamiento;
3. Programas educativos y compensación financiera adecuada para pediatras y otros profesionales de la salud participantes para apoyarlos en su tarea de proporcionar atención primaria de calidad basada en evidencia para los adolescentes;
4. Capacitación de los pediatras sobre cómo mantener el ambiente clínico como un "espacio seguro", particularmente en términos de confidencialidad, especialmente cuando se trabaja con lesbianas, gays, bisexuales, transgénero y queer o se interroga a los adolescentes;
5. El papel de las escuelas, incluyendo enfermeras y centros de salud escolares y su rol en promover el desarrollo de adolescentes sanos y proveer acceso a la atención médica;
6. Mayor educación, capacitación y recomendaciones de los servicios de atención de salud mental que abordan específicamente las necesidades de los adolescentes, preferiblemente como parte de un modelo de hogar médico, destacando la importancia de la salud mental para toda la juventud;
7. Protección federal de la confidencialidad para servicios de salud mental y reproductivos, como se proporciona actualmente en muchos estados;
8. Programas de formación de post-grado innovadores para aumentar el número de pediatras entrenados en el manejo de adolescentes en la fuerza laboral;
9. Mejor acceso a servicios médicos para todos los adolescentes para garantizar el acceso a la atención médica preventiva;
10. Afiliación de las escuelas secundarias y universidades con un médico capacitado para cuidar a los adolescentes, a menos que el estudiante ya tenga acceso a los servicios integrales de salud del adolescente;
11. Educación de los pediatras a fin de que conozcan las leyes con respecto al cuidado confidencial de los adolescentes en sus estados; y
12. Familiaridad con los recursos comunitarios para la salud reproductiva y mental si no pueden proporcionar cuidado confidencial ellos mismos. Los pediatras que no pueden proporcionar estos servicios deben aprender sobre los recursos de la comunidad local que proporcionan cuidados de salud reproductiva y mental en forma confidencial.
La AAP recomienda las siguientes estrategias dirigidas a mejorar la financiación para la atención de la salud de adolescentes:
1. Las agencias federales y estatales deberían aumentar sus esfuerzos para avanzar en la reducción del número de adolescentes que no están asegurados o que carecen de un seguro de salud integral y asequible.
2. Los Centros para Medicare y los servicios de Medicaid deberían implementar su autoridad reguladora para actualizar sus estándares de beneficios esenciales para la salud, según lo definido en la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, en las categorías de servicios de salud mental y comportamiento y de servicios pediátricos.
Estos beneficios para la salud esenciales deben ser consistentes con el alcance completo de los beneficios descriptos en Futuros Brillantes: Guía para la Supervisión de la Salud de Lactantes, Niños y Adolescentes (incluyendo controles de salud, inmunizaciones recomendadas, detección de condiciones de alto riesgo, y asesoramiento y tratamiento adecuados de condiciones relacionadas con la sexualidad, la reproducción, la salud mental y el uso de sustancias).
De esta manera, todos los adolescentes podrán acceder a la gama completa de servicios necesarios durante este período de desarrollo crítico para asegurar una salud física y mental óptima al entrar en la edad adulta.
3. Todos los planes de salud deberían proporcionar servicios preventivos sin costo compartido para sus miembros. Adicionalmente, para reducir las barreras financieras en el cuidado de los adolescentes, se debería limitar la carga sobre las familias reduciendo o eliminando copagos y co-seguros por consultas relacionadas con la orientación anticipada y/o tratamiento en relación a la salud sexual y reproductiva, la salud mental, y la vacunación.
4. Para proporcionar un pago suficiente a médicos y otros profesionales de la salud por los servicios médicos brindados a adolescentes, los sistemas de reclamos de las aseguradoras deberían reconocer y pagar por todos los códigos de Terminología Procesal Actual de medicina preventiva relacionados con los servicios de salud y evaluación del comportamiento, asesoramiento, detección de riesgos, y/o intervenciones apropiadas recomendadas en Futuros Brillantes: Guía para la Supervisión de la Salud de Lactantes, Niños y Adolescentes. Estos servicios no deben agruparse bajo un solo código de Terminología Procesal Actual.
5. Los seguros gubernamentales y privados deben aumentar la asignación de unidad de valor relativa y el nivel de pago para los pediatras que brindan atención y servicios preventivos para adolescentes a un nivel acorde al tiempo y el esfuerzo invertidos.
6. Los Centros para Medicare y los servicios de Medicaid deben exigir que los pagadores proporcionen un mejor acceso a servicios de salud rentables y clínicamente sólidos para adolescentes, garanticen que el pago por todos los servicios de salud mental sea más equitativo con el pago proporcionado por gastos médicos y servicios quirúrgicos, y aseguren que a los pediatras se les pague por los servicios de salud prestados durante las consultas de seguimiento.
La adolescencia es un momento crítico del desarrollo, lleno de cambios biológicos, cognitivos, emocionales y sociales distintivos y fundamentales.
Los adolescentes son una población única y vulnerable, y es elemental centrarse en sus preocupaciones de salud para optimizar la transición a la edad adulta.
Los profesionales de la salud deben estar capacitados para abordar de manera confidencial las cuestiones de salud física, mental y reproductiva de los adolescentes, acompañarlos en sus decisiones, gestionar de manera oportuna los tratamientos necesarios, prevenir conductas de riesgo y apoyar a las familias durante este período crucial de crecimiento y desarrollo a fin de que puedan alcanzar un estado de salud pleno en la edad adulta.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
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Publicado el 26 de abril de 2020
¿Por qué son una población única y vulnerable?
Necesidades del adolescente
Necesidades de salud de los adolescentes para optimizar el desarrollo durante la transición a la edad adulta
Autor/a: Elizabeth M. Alderman, Cora C. Breuner
Fuente: Pediatrics 2019;144(6)
La adolescencia, definida como el período entre los 11 a 21 años de edad,1 es un momento crítico del desarrollo en la vida de un joven, lleno de cambios biológicos, cognitivos, emocionales y sociales distintivos y fundamentales.2
La Organización Mundial de la Salud3; la Oficina de Salud del Adolescente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos4; la División de Salud y Medicina de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina (anteriormente Instituto de Medicina)5,6; el Lancet,7 con 4 instituciones académicas internacionales8; y la Sociedad para la Salud y Medicina del Adolescente9 han solicitado un examen más detallado de las necesidades únicas de salud de los adolescentes.
En 2018, Nature dedicó un tema a los avances en la ciencia de la adolescencia y pidió un estudio continuo de esta importante población.10 Como líder en el cuidado de la salud de los adolescentes, la Academia Americana de Pediatría (AAP) se ve motivada para describir por qué los adolescentes son una población única y vulnerable y por qué es crucial que la AAP se centre en las preocupaciones de salud de los adolescentes para optimizar el desarrollo durante la transición a la edad adulta.
El direccionamiento de las necesidades únicas de los adolescentes con discapacidades están fuera del alcance de esta declaración; al igual que la orientación específica sobre la transición a la atención médica de adultos.
La necesidad de servicios de salud integrales para adolescentes ha estado bien documentada desde la década de 1990.11–13 La AAP aboga por que los pediatras proporcionen el hogar médico de atención primaria para los adolescentes.14
Otras sociedades profesionales, como la Sociedad para la Salud y Medicina del Adolescente, la Academia Americana de Médicos de Familia y el Colegio Americano de Obstetras, así como las iniciativas de salud basadas en la escuela, reconocen las necesidades únicas de los adolescentes.
Estas organizaciones recomiendan un aumento de la formación en medicina adolescente, junto con el Comité de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado. Esta acreditación actualmente solo requiere un mes de entrenamiento en medicina del adolescente por un especialista certificado para todos los programas de residencia pediátrica.15
La importancia de abordar la salud física y mental de los adolescentes se ha vuelto más evidente, y los investigadores de estudios recientes apuntan al hecho de que las necesidades de salud insatisfechas durante la adolescencia y en la transición a la edad adulta predicen no solo pobres resultados de salud como adultos sino también menor calidad de vida en la edad adulta.16
Sin embargo, los adolescentes a menudo se enfrentan con situaciones para las que pueden no estar preparados, y es probable que muchos estén involucrados en comportamientos de riesgo, como el uso de alcohol, tabaco y otras drogas, y relaciones sexuales sin protección.
Más recientemente, existe una mayor preocupación por el aumento del uso de cigarrillos electrónicos entre adolescentes.17 De hecho, la mayoría de las consultas de los adolescentes a sus pediatras u otros profesionales de la salud son para buscar tratamiento de condiciones o lesiones que podrían haberse evitado si se examinaban o abordaban en un control de salud previo.18
Aunque alguna conducta de riesgo es considerada normal en la adolescencia, participar en ciertos tipos de comportamientos de riesgo puede tener potenciales consecuencias adversas para la salud, incluso a largo plazo.
Aproximadamente el 72% de las muertes entre los adolescentes son atribuibles a lesiones por accidentes automovilísticos, otras lesiones no intencionales e intencionales, lesiones causadas por armas de fuego, lesiones influenciadas por el uso de alcohol y sustancias ilícitas, homicidio o suicidio.20,21 Estas causas de muerte superan en gran medida las etiologías médicas como el cáncer, la infección por VIH y la enfermedad cardíaca en los Estados Unidos y otras naciones industrializadas.21
La AAP, a través de "Futuros Brillantes: Guía para la Supervisión de la Salud de Lactantes, Niños, y Adolescentes" recomienda un enfoque basado en la fuerza para la detección y asesoramiento en torno a los comportamientos que conducen a morbi-mortalidad en adolescentes.1,22
Sin embargo, según la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria y la Encuesta Nacional Hospitalaria de Atención Médica Ambulatoria, solo el 39% de los adolescentes recibieron algún tipo de asesoramiento preventivo durante las consultas ambulatorias.23
El 71% de los adolescentes reportó al menos 1 riesgo de salud potencial, y solo el 37% de estos adolescentes informó discutir cualquiera de estos riesgos con su pediatra o médico de atención primaria. Claramente, la detección y el asesoramiento en torno a estos comportamientos de alto riesgo necesitan ser mejorados.24
Nuevos códigos de detección para depresión, uso de sustancias y alcohol y consumo de tabaco, así como servicios de intervención breve pueden proporcionar oportunidades para recibir el pago por los servicios que los pediatras proporcionan a los adolescentes.
Estos incluyen el 96127, evaluación breve emocional y del comportamiento (ej. inventario de depresión, escala de trastorno de déficit de atención/hiperactividad) con puntuación y documentación por instrumento estandarizado, y el 96150, evaluación de salud y comportamiento (ej., entrevista clínica centrada en la salud, observaciones de comportamiento, monitoreo psicofisiológico, cuestionarios orientados a la salud).25
Sin embargo, es importante reconocer que la codificación de diagnósticos específicos puede ser desafiante si el paciente no quiere que sus padres sepan el motivo de la consulta clínica.
Las consultas de los adolescentes y su documentación son confidenciales para promover un mejor acceso y para proteger los derechos de los adolescentes.26
Otra tendencia en el estado de salud de los adolescentes (reflejando los avances tecnológicos en la atención médica pediátrica) es el creciente número de pacientes pediátricos con condiciones médicas crónicas y desafíos del desarrollo al ingresar en la adolescencia.
Los adolescentes con afecciones crónicas enfrentan desafíos de desarrollo similares a sus pares sanos pero pueden tener necesidades transitorias, educativas, vocacionales o especiales debido a sus problemas médicos.27
La prevalencia de las condiciones médicas crónicas y de las discapacidades físicas y del desarrollo es difícil de evaluar debido a la variación de metodologías de estudio y a los enfoques categóricos versus no categóricos de la epidemiología de la enfermedad crónica.28
Según la Encuesta Nacional de Salud Infantil, financiada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, casi el 31% de los adolescentes tiene una enfermedad crónica moderada a severa, como asma, o una condición de salud mental.29
Otras enfermedades crónicas frecuentes incluyen obesidad, cáncer, enfermedad cardíaca, infección por VIH, tetraplejia espástica y alteraciones del desarrollo.30–32 Uno de cada 4 adolescentes con enfermedad crónica tiene al menos una necesidad de salud insatisfecha que puede alterar el desarrollo y el crecimiento físico, afectando la pubertad y el estado de salud general, así como la salud del futuro adulto.33
Dentro de la práctica pediátrica, los enfoques integrales centrados en el adolescente e involucrando a la familia en el cuidado, así como los enfoques culturalmente competentes y efectivos (como se describe en Futuros Brillantes: Guía para la Supervisión de la Salud de Lactantes, Niños y Adolescentes) tienen el potencial no solo de identificar amenazas para el bienestar sino también de crear un espacio para trabajar con las familias para reforzar las oportunidades para un óptimo desarrollo de todos los niños.1
Cuando se consideran los desafíos de salud que enfrentan los adolescentes, es imprescindible tener en cuenta no solo la diversidad étnica y racial de la población adolescente en los Estados Unidos, sino también los factores sociales y ecológicos (ej., nivel socioeconómico, composición familiar, educación y compromiso parental, ambiente barrial y escolar, religión, trauma infantil previo y estrés tóxico, y acceso a la atención médica).
La Fundación Search ha llevado a cabo una investigación que sugiere que para una juventud minoritaria, una identidad étnica positiva es una chispa crítica para el surgimiento de los elementos fundamentales de desarrollo requeridos para permitir que los adolescentes se conviertan en adultos contribuyentes y exitosos.34,35
Esta teoría es apoyada por un estudio reciente en The Journal of Pediatrics que sugiere que los jóvenes minoritarios todavía son propensos a la depresión debido al aislamiento y la discriminación que enfrentan durante la adolescencia mientras transitan en ambientes barriales y escolares, incluso cuando tienen padres educados y solidarios.36
Los adolescentes varones afroamericanos tienen las tasas más altas de mortalidad, seguidos de los indios americanos, blancos, hispanos y asiáticos americanos o isleños del Pacífico, apuntando a las disparidades raciales y étnicas en la salud de los adolescentes y al potencial para lograr una adultez saludable.37
La AAP ha publicado previamente declaraciones de política que abordan las fortalezas únicas y las disparidades en salud que existen para grupos específicos de adolescentes, como lesbianas, gays, bisexuales y jóvenes transgénero, y para aquellos en el sistema de justicia juvenil, en hogares de tránsito, y en el servicio militar.38–42
Los pediatras deben prestar atención a cómo el cuidado es administrado en las diversas poblaciones adolescentes en crecimiento para prevenir el deterioro del estado de salud y el aumento de las disparidades en la asistencia sanitaria.
Los cambios biológicos y psicosociales que ocurren durante la adolescencia hacen a este grupo de edad único. La investigación que describe el tiempo y la fisiología de la pubertad ha sido invaluable en revelar no solo diferencias entre grupos raciales sino también entre adolescentes con diferentes condiciones crónicas.43–46
> Pubertad
Las condiciones crónicas, como la obesidad y las lesiones intracraneales, o el trauma pueden causar pubertad temprana lo que puede llevar al adolescente a participar en conductas de mayor riesgo a una edad más precoz.44
La pubertad retrasada es a menudo una variante del desarrollo normal, pero también se puede ver en adolescentes con enfermedad intestinal inflamatoria, trastornos alimenticios y condiciones crónicas que crean desnutrición así como en adolescentes bajo tratamiento por patología maligna.
La enfermedad mental co-mórbida (ej. trastorno alimentario que provoca retraso de la pubertad) o los medicamentos para enfermedades psiquiátricas que llevan a obesidad, que a su vez puede causar pubertad temprana, pueden complicar el desarrollo psicosocial óptimo del adolescente.
> Desarrollo cerebral
El trabajo de Giedd47 y otros muestra que el desarrollo del cerebro durante la adolescencia es continuo y que afecta el comportamiento y la salud. Debido a los cambios en la señalización que se relacionan con el sistema de recompensa en el que el cerebro motiva el comportamiento y la continua maduración de las áreas del cerebro que regulan el control del impulso, los adolescentes pueden tener una propensión a involucrarse en comportamientos de alto riesgo y a tener una respuesta más intensa a situaciones cargadas emocionalmente.
Además, las experiencias infantiles adversas pueden tener un impacto en el desarrollo cerebral, afectando las conductas y la salud durante la adolescencia.48 Durante la adolescencia, hay una "poda" de la sustancia gris y sinapsis, que hacen al cerebro más eficiente.47 La sustancia blanca aumenta a lo largo de la adolescencia, permitiendo al cerebro del adolescente mayor y del adulto conducir tareas cognitivas más complejas y tener conductas adaptativas.49
Cada vez más, los estudios muestran que el cerebro adolescente responde al alcohol y a las sustancias ilícitas de manera diferente al del adulto.50,51 Esta diferencia puede explicar el mayor riesgo de borrachera, así como los mayores efectos cognitivos negativos por alcohol y marihuana.
> Orientación Sexual e identificación de género
El desarrollo sexual (y de género) es un proceso que comienza temprano en la infancia e implica negociar y experimentar con la identidad, las relaciones y los roles. A principios de la adolescencia, la gente comienza a reconocer o tomar conciencia de su orientación sexual.52,53
Sin embargo, algunos adolescentes todavía están inseguros de sus atracciones sexuales, y otros luchan contra su atracción sexual conocida. La adolescencia es un tiempo de formación de identidad y experimentación, por lo que las etiquetas que uno usa para su orientación sexual (ej, homosexuales, heterosexuales, bisexuales, etc.) a menudo no se correlacionan con las parejas y conductas sexuales reales.
La orientación y las conductas sexuales deben ser evaluadas por el pediatra sin suposiciones. A los adolescentes se les debe permitir aplicar y explicar las etiquetas que optan por utilizar para su sexualidad y género usando preguntas con final abierto.54–56
Los adolescentes de minorías sexuales pueden participar en prácticas heterosexuales, y los adolescentes heterosexuales pueden participar en actividad sexual entre personas del mismo sexo. Dependiendo de sus comportamientos específicos y del género de las diversas parejas, todos los adolescentes sexualmente activos pueden estar en riesgo de enfermedades de transmisión sexual (ITS) y embarazo no deseado.
Los jóvenes de minorías sexuales están en mayor riesgo de ITS y embarazo no planificado, en general porque no reciben educación que se aplique a sus comportamientos sexuales y porque son menos propensos a ser examinados apropiadamente.57,58
Hay una fuerte evidencia de que cuando las minorías sexuales y los jóvenes transgénero sienten que no pueden expresar su verdadero ser, pasan a la clandestinidad ya sea escondiendo o negando sus atracciones e identidad.59 Cuando esto se combina con rechazo parental, bullying, etc., puede llevar a internalización, baja autoestima, y finalmente, depresión y suicidio.59 Usando esta explicación se coloca el problema en el contexto social, no en el adolescente o en su identidad.38,39,60,61
Una proporción relativamente mayor de los adolescentes sin hogar son lesbianas, homosexuales, bisexuales, transgénero, queer o jóvenes cuestionados.61 Dejan sus hogares familiares por abuso o por haber sido expulsados. Estos adolescentes corren un alto riesgo de victimización y a menudo necesitan participar en prácticas sexuales inseguras para proporcionarse comida y refugio.61
Los problemas de salud mental pueden volverse más pronunciados cuando los adolescentes de minorías sexuales tienen familiares, amigos o médicos que no los apoyan.38 Estos jóvenes es más
probable que experimenten violencia en el hogar, en la escuela y en la comunidad. Los estudios han demostrado que los jóvenes de minorías sexuales presentan mayores tasas de consumo de tabaco, alcohol, marihuana y otras sustancias ilícitas.62
La mayoría de los adolescentes se identifican mediante o expresan un género que se ajusta a su sexo anatómico. Sin embargo, algunos adolescentes experimentan disforia de género con su sexo anatómico al entrar en la pubertad.
Al considerar opciones transgénero, corren un mayor riesgo de padecer problemas de salud emocional o mental, incluyendo depresión y tendencias suicidas, victimización y violencia, trastornos de la alimentación, uso de sustancias y familiares o pares intolerantes.
Es crucial para el tránsito exitoso de las cuestiones de disforia de género que los profesionales de la salud puedan ayudar a los jóvenes transgénero y a sus familias a lograr una transición segura y saludable tanto en el aplazamiento de la pubertad, cuando esté indicado, como en la transición al género preferido brindando apoyo psicosocial y conductual.59
> Estado legal
La adolescencia anuncia un cambio en el estado legal en el que la edad de 18 o 19 años transforma el estado legal de menor a adulto, con privilegios y obligaciones legales plenos relacionados con el cuidado de la salud. Sin embargo, ciertos estados permiten a los menores el derecho a la confidencialidad y el consentimiento para el tratamiento de cuestiones de salud reproductiva, mental y uso de sustancias.26,63
Generalmente, los menores de edad puede recibir examen y tratamiento confidencial de ITS en los 50 estados y el Distrito de Columbia. Sin embargo, el acceso a la anticoncepción para prevenir el embarazo no deseado, así como la capacidad de auto-consentimiento para el asesoramiento de opciones sobre embarazo, atención prenatal e interrupción del embarazo varían entre estados.64 Estas discrepancias también existen en el acceso ambulatorio a los servicios de salud mental y de tratamiento de uso de sustancias.
Muchos adolescentes que necesitan estos servicios no saben que pueden tener derecho a acceder a ellos por su cuenta y pueden evitar la interacción con el sistema de atención médica para solucionar sus preocupaciones con respecto a su salud reproductiva y mental.16
Retrasar dicha atención lleva a resultados adversos para la salud.16 Una encuesta reciente confirmó que los adolescentes valoran el tiempo privado con sus médicos, siempre que haya garantía de confidencialidad por parte de los mismos.65 Por otra parte, los profesionales informaron necesitar más educación en la provisión de
servicios confidenciales.66 Los adolescentes en hogares de acogida también pueden estar limitados en su acceso autónomo a servicios confidenciales, que varían de estado a estado.41 En ciertos estados, las adolescentes embarazadas y madres tienen derecho a consentir sobre su propio cuidado y el cuidado de sus hijos. Pocos adolescentes son considerados menores emancipados y, por lo tanto, tienen derecho a todos los privilegios legales de los adultos.67
> Salud Mental y bienestar emocional
La salud mental y el bienestar emocional, en combinación con cuestiones pertenecientes a salud sexual y reproductiva, violencia y lesiones no intencionales, uso de sustancias, y trastornos alimentarios y obesidad, crean desafíos potenciales para el desarrollo emocional y físico saludable de los adolescentes.68
Muchos trastornos de salud mental se presentan inicialmente durante la adolescencia. El 25% de los adultos con trastornos del ánimo tuvo su primer episodio depresivo mayor durante la adolescencia.70
El suicidio es la segunda causa principal de muerte en adolescentes, lo que resultó en más de 5700 muertes en 2016.71 Entre 2007 y 2016, la tasa total de suicidio de niños y adolescentes de 10 a 19 años aumentó en un 56%.71 Los adolescentes mayores (de 15 a 19 años de edad) tienen un mayor riesgo de suicidio, con una tasa de 5 en 100.000 para niñas y 20 en 100.000 para niños.71 S
egún la Encuesta de Conducta de Riesgo Juvenil 2017 en escuelas secundarias, el 7,4% de los estudiantes se intentó suicidar en los últimos 12 meses, y el 13,6% realizó un plan de suicidio.72
Los adolescentes con padres en el ejército presentaron un mayor riesgo de ideación suicida (odds ratio [OR]: 1,43; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,37–1,49), haciendo un plan para hacerse daño (OR: 1,19; IC 95%: 1,06–1,34), intentando suicidarse (OR: 1,67; IC 95%: 1,43–1,95), o con un intento de suicidio que requirió asistencia médica.73
Los trastornos de la alimentación se presentan típicamente en los años de adolescencia. Aunque la incidencia de los trastornos alimenticios es baja comparada con la de depresión, ansiedad, y otros problemas de salud mental, estos cuadros son a menudo co-mórbidos con los trastornos de la alimentación.74
Además, la incidencia de anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y otros desórdenes alimentarios es cada vez más prevalente en adolescentes ex obesos, adolescentes varones y adolescentes de grupos de menor nivel socioeconómico.75–77
Los adolescentes con problemas de salud mental pueden tener un pobre rendimiento escolar posterior, deserción escolar, relaciones familiares difíciles, conflictos con el sistema de justicia, uso de sustancias y conductas sexuales de alto riesgo.78 Casi el 70% de los jóvenes en el sistema de justicia juvenil tienen un diagnóstico de trastorno de salud mental.79,80
Las tasas de trastornos de salud mental graves entre jóvenes sin hogar varía del 19% al 50%.81,82
Los jóvenes sin hogar tienen una gran necesidad de tratamiento pero rara vez utilizan los programas de tratamiento formales de los servicios médicos, mentales y de uso de sustancias.81 La confidencialidad también es un problema para los adolescentes, como se evidencia por el hecho de que en los adolescentes para quienes la confidencialidad no está asegurada, hay una mayor prevalencia de síntomas depresivos, pensamientos suicidas e intento de suicidio.83
Hay una escasez de profesionales capacitados adecuadamente en salud mental para cuidar a los adolescentes con estos problemas.84 Además, la cobertura del seguro para los servicios de salud mental puede ser variable.78
> Morbilidad por actividad sexual de alto riesgo
Múltiples factores, incluyendo el aumento del uso de la anticoncepción reversible de acción prolongada, han resultado en la disminución de la tasa de embarazo adolescente en los Estados Unidos a lo largo de los últimos 20 años.85,86 Sin embargo, el embarazo aún contribuye al retraso en el éxito educativo y profesional de los adolescentes.
Por otra parte, las adolescentes embarazadas tienen más probabilidades de demorar la búsqueda de atención médica, pudiendo llevar a riesgos de salud durante el embarazo y poniendo al niño en riesgo de prematuridad y otros resultados neonatales negativos.87
Los adolescentes continúan teniendo las tasas más altas de ITS (ej., gonorrea y clamidia).88 Aunque la detección de la infección por clamidia en la mayoría de los adolescentes sexualmente activos está cubierta por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible y recomendada por las guías de la AAP, las preocupaciones de los adolescentes sobre facturación y confidencialidad son obstáculos para el examen médico.1,89
La consideración de los riesgos de salud únicos, así como los elementos biológicos y psicosociales de la adolescencia permite que el hogar médico centrado en el paciente (HMCP) avalado por la AAP sirva como un marco conceptual ideal a través del cual una práctica de atención primaria puede maximizar la calidad, eficiencia y experiencia en la atención del paciente.
En 2007, la AAP se unió a la Academia Americana de Médicos de Familia, el Colegio Americano de Médicos, y a la Asociación Americana de Osteopatía para respaldar los "Principios Conjuntos del Hogar Médico Centrado en el Paciente", que describen 7 características principales:
(1) Personal médico para cada paciente
(2) Práctica médica dirigida por un médico
(3) Orientación completa de la persona
(4) Atención coordinada y/o integrada
(5) Calidad y seguridad como características del cuidado del HMCP
(6) Mejor acceso a la atención
(7) P apropiado por proporcionar el cuidado a través del HMCP.90
La AAP, la Academia Americana de Médicos de Familia, y el Colegio Americano de Médicos afirman que la atención médica óptima se logra cuando cada persona, en cada edad, recibe un cuidado apropiado para su desarrollo.91 Los pediatras brindan atención adolescente de calidad cuando mantienen relaciones con las familias y con sus pacientes y, por lo tanto, ayudan a los pacientes a desarrollar autonomía, responsabilidad y una identidad adulta.92
Las cuestiones exclusivas de la adolescencia a considerar dentro del modelo HMCP incluyen las siguientes: cuidado apropiado para el desarrollo orientado a los adolescentes, pudiendo requerir consultas más extensas; confidencialidad en las visitas de atención médica, registros, facturación y ubicación donde los adolescentes reciben atención; profesionales que ofrezcan tal cuidado; y transición a la atención de adultos.91,93 Por otra parte, utilizando un enfoque basado en fortalezas en el cuidado de adolescentes, además de capitalizar la resiliencia, es instrumental mantener la salud del individuo adolescente.94
Las escuelas tienen un rol importante para los adolescentes que no tienen acceso a un HMCP o que no utilizan ese acceso para recibir los servicios preventivos recomendados. Los centros de salud basados en la escuela y los servicios de salud mental escolares pueden cumplir con las necesidades de los adolescentes que no acceden a un HMCP o pueden coordinarse con el HMCP si el alumno concurre a uno. Las enfermeras escolares pueden ayudar a identificar y derivar a los adolescentes que necesitan estos servicios.95
La financiación de la asistencia sanitaria del adolescente puede ser un desafío. Se puede consultar la declaración de política detallada de la AAP sobre las reformas en la financiación de la asistencia sanitaria con el objetivo final de mejorar la salud de todos adolescentes.92
En base a los aspectos biológicos y psicosociales únicos de la adolescencia, la AAP apoya lo siguiente:
1. Reconocimiento continuo por organizaciones internacionales y nacionales, incluyendo la AAP, la Sociedad para la Salud y Medicina del Adolescente, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la Sociedad Norteamericana de Ginecología Pediátrica y Adolescente, y la Academia Americana de Médicos de Familia, de la necesidad de políticas y recomendaciones relacionadas con la salud y el bienestar adolescente;
2. Financiación sostenida para la investigación para dilucidar aún más la base biológica del crecimiento y el desarrollo de adolescentes y cómo afectan a su comportamiento;
3. Programas educativos y compensación financiera adecuada para pediatras y otros profesionales de la salud participantes para apoyarlos en su tarea de proporcionar atención primaria de calidad basada en evidencia para los adolescentes;
4. Capacitación de los pediatras sobre cómo mantener el ambiente clínico como un "espacio seguro", particularmente en términos de confidencialidad, especialmente cuando se trabaja con lesbianas, gays, bisexuales, transgénero y queer o se interroga a los adolescentes;
5. El papel de las escuelas, incluyendo enfermeras y centros de salud escolares y su rol en promover el desarrollo de adolescentes sanos y proveer acceso a la atención médica;
6. Mayor educación, capacitación y recomendaciones de los servicios de atención de salud mental que abordan específicamente las necesidades de los adolescentes, preferiblemente como parte de un modelo de hogar médico, destacando la importancia de la salud mental para toda la juventud;
7. Protección federal de la confidencialidad para servicios de salud mental y reproductivos, como se proporciona actualmente en muchos estados;
8. Programas de formación de post-grado innovadores para aumentar el número de pediatras entrenados en el manejo de adolescentes en la fuerza laboral;
9. Mejor acceso a servicios médicos para todos los adolescentes para garantizar el acceso a la atención médica preventiva;
10. Afiliación de las escuelas secundarias y universidades con un médico capacitado para cuidar a los adolescentes, a menos que el estudiante ya tenga acceso a los servicios integrales de salud del adolescente;
11. Educación de los pediatras a fin de que conozcan las leyes con respecto al cuidado confidencial de los adolescentes en sus estados; y
12. Familiaridad con los recursos comunitarios para la salud reproductiva y mental si no pueden proporcionar cuidado confidencial ellos mismos. Los pediatras que no pueden proporcionar estos servicios deben aprender sobre los recursos de la comunidad local que proporcionan cuidados de salud reproductiva y mental en forma confidencial.
La AAP recomienda las siguientes estrategias dirigidas a mejorar la financiación para la atención de la salud de adolescentes:
1. Las agencias federales y estatales deberían aumentar sus esfuerzos para avanzar en la reducción del número de adolescentes que no están asegurados o que carecen de un seguro de salud integral y asequible.
2. Los Centros para Medicare y los servicios de Medicaid deberían implementar su autoridad reguladora para actualizar sus estándares de beneficios esenciales para la salud, según lo definido en la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, en las categorías de servicios de salud mental y comportamiento y de servicios pediátricos.
Estos beneficios para la salud esenciales deben ser consistentes con el alcance completo de los beneficios descriptos en Futuros Brillantes: Guía para la Supervisión de la Salud de Lactantes, Niños y Adolescentes (incluyendo controles de salud, inmunizaciones recomendadas, detección de condiciones de alto riesgo, y asesoramiento y tratamiento adecuados de condiciones relacionadas con la sexualidad, la reproducción, la salud mental y el uso de sustancias).
De esta manera, todos los adolescentes podrán acceder a la gama completa de servicios necesarios durante este período de desarrollo crítico para asegurar una salud física y mental óptima al entrar en la edad adulta.
3. Todos los planes de salud deberían proporcionar servicios preventivos sin costo compartido para sus miembros. Adicionalmente, para reducir las barreras financieras en el cuidado de los adolescentes, se debería limitar la carga sobre las familias reduciendo o eliminando copagos y co-seguros por consultas relacionadas con la orientación anticipada y/o tratamiento en relación a la salud sexual y reproductiva, la salud mental, y la vacunación.
4. Para proporcionar un pago suficiente a médicos y otros profesionales de la salud por los servicios médicos brindados a adolescentes, los sistemas de reclamos de las aseguradoras deberían reconocer y pagar por todos los códigos de Terminología Procesal Actual de medicina preventiva relacionados con los servicios de salud y evaluación del comportamiento, asesoramiento, detección de riesgos, y/o intervenciones apropiadas recomendadas en Futuros Brillantes: Guía para la Supervisión de la Salud de Lactantes, Niños y Adolescentes. Estos servicios no deben agruparse bajo un solo código de Terminología Procesal Actual.
5. Los seguros gubernamentales y privados deben aumentar la asignación de unidad de valor relativa y el nivel de pago para los pediatras que brindan atención y servicios preventivos para adolescentes a un nivel acorde al tiempo y el esfuerzo invertidos.
6. Los Centros para Medicare y los servicios de Medicaid deben exigir que los pagadores proporcionen un mejor acceso a servicios de salud rentables y clínicamente sólidos para adolescentes, garanticen que el pago por todos los servicios de salud mental sea más equitativo con el pago proporcionado por gastos médicos y servicios quirúrgicos, y aseguren que a los pediatras se les pague por los servicios de salud prestados durante las consultas de seguimiento.
La adolescencia es un momento crítico del desarrollo, lleno de cambios biológicos, cognitivos, emocionales y sociales distintivos y fundamentales.
Los adolescentes son una población única y vulnerable, y es elemental centrarse en sus preocupaciones de salud para optimizar la transición a la edad adulta.
Los profesionales de la salud deben estar capacitados para abordar de manera confidencial las cuestiones de salud física, mental y reproductiva de los adolescentes, acompañarlos en sus decisiones, gestionar de manera oportuna los tratamientos necesarios, prevenir conductas de riesgo y apoyar a las familias durante este período crucial de crecimiento y desarrollo a fin de que puedan alcanzar un estado de salud pleno en la edad adulta.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol