Narrativa ou números?

Os pacientes adotaram uma variedade de abordagens ao conversar com seus médicos: podem contar uma história, com todos os detalhes contextuais que, ora ajudam, ora dificultam e desviam a atenção; podem descrever seus sintomas, convidando-nos a fazer uma interpretação; podem nomear o problema, confiando que termos como vertigem e chiado significam a mesma coisa para ambos; ou podem simplesmente citar números, essa forma última de abstração, seja em relação à pressão arterial, à cintura ou à quantidade de dor que estão sentindo. A comunicação ocorre em todo esse espectro, de um lado rica em significado, mas estritamente pessoal, e do outro, precisa, mas genérica. À medida que nos movemos da narrativa para os números, limitamos as oportunidades para o mal-entendido, mas também para a compreensão genuína; comunicamos de forma mais clara, mas também comunicamos menos.

Essa tensão surge em outras áreas também. O Quality and Outcomes Framework (QOF) considera apenas medidas quantitativas do cuidado ao paciente, por exemplo. Todas as coisas sendo iguais, é preferível ter uma pressão arterial mais baixa do que mais alta, mas não atingir uma meta pode indicar, por um lado, uma prática com baixo desempenho que não conhece as regras, ou, por outro, uma excelente prática que olha além delas e empodera os pacientes a tomar suas próprias decisões: há complexidade aqui que os pontos do QOF não conseguem capturar adequadamente. Da mesma forma, é bom aprender com nossos pacientes e colegas, mas os questionários aprovados para coletar feedback convidam respostas padronizadas e superficiais, que geram outro número: o que realmente significa uma pontuação percentual, além de indicar que um teste foi aprovado ou reprovado? Isso realmente contribui para o nosso aprendizado? Pacientes que fazem um check-up de saúde do NHS estão na mesma posição, tendo chegado a um ponto da vida em que a idade ou mudanças nas circunstâncias os levam a considerar sua saúde com mais cuidado, querendo saber onde estão. O resultado da consulta, uma estimativa do risco cardiovascular de 10 anos, é tão abstrato que pode levar um tempo considerável para ser desfeito, e o conselho oficialmente endossado que recebem reflete mais o preço de atacado das estatinas do que uma ideia significativa de se estão com boa saúde para sua idade. Dada a utilidade limitada dos números na saúde, como é que eles dominaram tanto nossa vida profissional?

A resposta mais óbvia é que privilegiamos uma visão científica e biomédica, que vê as realidades mensuráveis como mais válidas do que as imensuráveis. A Medicina Baseada em Evidências depende da quantificação da eficácia de tratamentos potenciais para saber quais devemos usar. Isso, claro, é bom em princípio, mas ainda depende de medir resultados significativos em um grupo representativo de pacientes: não nos diz necessariamente se a pessoa à nossa frente se beneficiará de fato ou sob quais termos. É fácil encontrar falhas em abordagens que parecem mais subjetivas, mas contar e medir são propensos aos seus próprios preconceitos; a ideia de que tomar decisões apenas com base em números é de alguma forma objetiva é, na verdade, conhecida como a falácia de McNamara.

A abstração dos números confere uma certa distância desses horrores cotidianos e um senso de autonomia em um trabalho que muitas vezes nos rouba essa autonomia.

Uma consequência natural dessa crença na superioridade dos números é a nossa tendência a medir as coisas, mesmo quando é improvável que isso ajude. O "efeito do poste de luz" lembra a situação de um dono de casa que perdeu suas chaves em algum lugar escuro, mas as procura onde a luz é melhor. Quando procuramos um diagnóstico medindo a hemoglobina, a função hepática ou qualquer outro exame, e depois tranquilizamos o paciente dizendo que os resultados estão normais, estamos efetivamente dizendo que está tudo bem, as chaves não podem estar perdidas porque procuramos sob a luz do poste e não as encontramos! Diante das necessidades de alguém que está inexplicavelmente fatigado, com dor ou lutando com a vida, é difícil olhar com a pessoa para o abismo e reconhecer nossa própria impotência; muito mais fácil fazer alguns exames de sangue. A abstração dos números confere uma certa distância desses horrores cotidianos e um senso de autonomia em um trabalho que frequentemente nos rouba a autonomia. Atul Gawande aconselhou os médicos que querem se manter saudáveis e eficazes: conte algo.

Andamos por uma corda bamba na medicina, equilibrando todos os dias as necessidades únicas e complexas dos pacientes individuais com os requisitos padronizados do manual que rege seu cuidado. Existe o perigo de se inclinar demais para qualquer um dos lados, concentrando-se demais na narrativa ou nos números, mas acredito que atualmente estamos nos inclinando para os números, e isso representa um dos elementos da crise atual no serviço de saúde. O aumento do uso de investigações laboratoriais na atenção primária, por exemplo, gera um trabalho adicional significativo para todos os envolvidos, mas reflete uma mudança cultural mais ampla de um modelo de cuidado mais pessoal e matizado para um modelo mais científico e intolerante à ambiguidade. Se quisermos recuperar algum grau de controle sobre nossas vidas profissionais, podemos ou abraçar essa mudança ou resistir a ela. O conhecimento, a certeza e a estrutura podem contribuir para um senso de autonomia, mas é um tipo contingente e frágil, que não sobrevive muito tempo ao contato com a vida cotidiana. Uma variedade mais robusta cresce a partir da compreensão, do engajamento e da capacidade de resposta às necessidades das pessoas que estamos tentando ajudar, e, às vezes, os números podem ser deixados para cuidar de si mesmos.