Mujer de 35 años con nefropatía y retinopatía diabética que desea un embarazo

María Tomasa (Tommy) es una mujer de 35 años con una nefropatía diabética. Ella es diabética desde los 15 años y tuvo varias complicaciones, como una retinopatía (que requirió láser) y una hipertensión leve. El punto es que ella quiere desesperadamente un hijo pero el diabetólogo le aconsejó que no se embarazara. Es por eso que fue cambiando de médico hasta encontrar un grupo más contemplativo con el tema de la maternidad.
Hace cinco años tuvo un aborto espontáneo en el primer trimestre que se complicó con hipertensión y proteinuria en rango nefrótico. En esa oportunidad fue derivada a un centro especializado en pacientes diabéticos con enfermedad renal. Se le realizó una biopsia renal luego del aborto que mostró una nefropatía nodular y difusa con esclerosis inicial.
A pesar de la presencia de un daño renal, decidimos no descartar la idea de embarazo y permitir que la naturaleza decida. Se le realizaron controles estrictos de su nefropatría y su diabetes y se instauró una dieta baja en proteínas (0.8 g/kg/día) y se le recomendó que en caso de lograr el embarazo que dejara de tomar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Al año, tuvo un embarazo tubario que requirió una salpingectomía y el cirujano sospechó una obstrucción de la trompa residual.

Durante los dos años siguientes, Tommy intentó quedar embaraza pero no lo logró lo que era de esperar por su factor tubario. A los 35 años nos preguntó para realizar una fertilización asistida. Su nefropatría estaba estable y su diabetes también (hemoglobina glicosilada 6.7-8%), pero necesitaba otro ciclo de láser para estabilizar la retinopatía.

Preguntas:

¿Qué le dirían a Tommy sobre los riesgos de la fertilización asistida?
¿Cómo buscaría evidencia de los riesgos y qué estrategia de búsqueda utilizaría?
¿Cómo establecería un balance entre los riesgos y la determinación de Tommy por lograr un embarazo?

Segunda parte

Se discute el caso de Maria Tomasa que solicitó la realización de una fertilización asistida a pesar de que su nefrólogo le había desaconsejado el embarazo. Planteamos el caso en nuestro equipo de trabajo. Las opiniones fueron diversas pero nadie había tenido experiencia con un caso similar. Sin embargo, estábamos todos de acuerdo en respetar el derecho de la paciente a elegir un embarazo y coincidimos en que la maternidad es un determinante importante en la calidad de vida de una persona. Es más, sabíamos que Tommy había decidido tratarse con nosotros porque teníamos una actitud más contemplativa con su deseo de maternidad. Por eso, decidimos realizar una búsqueda sobre el tema.

Una búsqueda en Medline y Embase en diciembre del 2000 (actualizada en septiembre del 2003 para esta publicación) no encontró información sobre este problema específico. Por eso buscamos como "fertilización in vitro" combinada con diabetes o síndrome nefrótico. En total encontramos 221 citas sobre fertilización asistida y diabetes, pero sólo nueve incluyeron al síndrome nefrótico. Encontramos ejemplos de pacientes sometidas a una fertilización asistida con patologías serias como ser fibrosis quística, HIV, lupus eritematoso sistémico y talasemia mayor. Encontramos cuatro casos de mujeres diabéticas pero ninguna con una nefropatía severa.

Teníamos muy pocos datos para precisar el riesgo. Entonces, hicimos la búsqueda sobre "fertilización in vitro" y riesgos maternofetales. Así conseguimos 382 títulos. De los relevantes, 27 se trataron de pacientes diabéticas embarazas con "nefropatía".
En síntesis, los riesgos reportados sobre el embarazo en las mujeres diabéticas varía ampliamente lo que refleja distintos tratamientos, definiciones y selección de pacientes. Por ejemplo, la definición del tratamiento con insulina standard versus el tratamiento intensivo cambió con el tiempo y varía con el lugar. Las malformaciones congénitas varían de 2.8% a 9.4%, con una mortalidad perinatal de 1% a 4.3%, parto prematuro de 35% a 62%, retardo de crecimiento intrauterino de 2% a 4% y preclampsia de 6% a 42%. Sólo 11 trabajos presentaron pacientes con nefropatía diabética con proteinuria en rango nefrótico; el número de casos fue pequeño y todos los riesgos fueron mayores que para las mujeres con una nefropatía diabética de inicio reciente.

La fertilización asistida tiene un riesgo de complicaciones médicas adicional. La tasa de embarazo es del 13.2% al 37.4%. Las condiciones hormonales y la técnica semiquirúrgica requerida aumenta las chances de complicaciones y disminuye la tasa de éxito. Sin embargo, los datos sobre pacientes con diferentes patologías que fueron sometidas a estas técnicas se basan en presentaciones de casos aislados y podría tener un sesgo ya que generalmente se presentan los casos exitosos.
Por lo tanto, no hay datos sobre el riesgo real de las posibles complicaciones médicas. Es más, no hay una recomendación sobre el umbral de riesgo por arriba del cual no se debería intentar un embarazo.

Preguntas:

¿Qué nos aporta la evidencia sobre los pro y los contra de la fertilización asistida en este caso?
¿Cómo ayudaría a Tommy a tomar una decisión y a firmar un consentimiento informado?
¿Hay una diferencia moral entre dejar a esta paciente que se embarace y ayudarla a que lo logre?