Miocardiopatía Isquémica: Cirugía vs. terapia médica

La primera experiencia de cirugía de revascularización coronaria con injerto (coronary artery bypass surgery, CABG) en pacientes con insuficiencia cardíaca se asoció con un elevado índice de mortalidad. Sin embargo, los estudios clínicos controlados y aleatorizados que comparan la evolución de enfermos sometidos a CABG o a terapia médica excluyen individuos con alteración funcional significativa del ventrículo izquierdo o con insuficiencia cardíaca.

Debido a que aún existe incertidumbre en relación con el beneficio neto de la intervención, los autores aprovechan la información de la base de datos de la Universidad de Duke para comparar ambos tratamientos.

Métodos

La población consistió en 54498 pacientes sometidos a CABG entre 1969 y 1994. La inclusión finalizó en dicho año para poder efectuar un seguimiento a largo plazo. Se seleccionaron sujetos que presentaban 75% o más de estenosis en uno de tres vasos epicárdicos principales, una fracción de eyección del 40%, o inferior, y clase funcional cardíaca II o más, según la clasificación de la New York Heart Association. Así, la cohorte final estuvo integrada por 1454 sujetos con alteración funcional del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca de etiología isquémica.

A lo largo del período estudiado, mejoraron la técnica quirúrgica y los procedimientos anestésicos, aumentaron los injertos de arteria mamaria y se logró mejor preservación del miocardio durante la intervención. El análisis final se basó en 1391 enfermos, 1052 tratados en forma médica y 339 sometidos a CABG. El tiempo de seguimiento comenzó el día de la CABG u 8 días después de la cateterización, en el grupo farmacológico. Se consideró como parámetro principal de evolución la mortalidad global.

Resultados

Tanto la edad promedio como el porcentaje de individuos mayores de 68 años fue similar en ambos grupos. Asimismo, no hubo diferencias significativas en la proporción de mujeres, pacientes con antecedentes de tabaquismo, hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular. Aunque la clase funcional cardíaca fue semejante en ambos grupos, el antecedente de infarto de miocardio fue mayor en el grupo operado (88% vs. 77%).

La estenosis coronaria fue más grave en pacientes intervenidos, tal como lo reflejara el mayor porcentaje de enfermos con patología de múltiples vasos y con compromiso de la coronaria descendente anterior izquierda. En cambio, la alteración funcional del ventrículo izquierdo fue mayor en sujetos tratados en forma médica: fracción de eyección de 26% vs. 29%, en promedio, en pacientes operados.

El análisis de la sobrevida, sin ajustar, reveló una interacción significativa entre el número de vasos afectados y la estrategia terapéutica durante los primeros 30 días. Así, en pacientes con enfermedad de un vaso, el tratamiento médico se asoció con mejor evolución; en pacientes con enfermedad de dos vasos no hubo diferencias notorias entre los grupos; mientras que en individuos con lesión de tres vasos se constató una ventaja para el grupo sometido a tratamiento médico. La sobrevida libre de eventos, en los primeros 30 días, también favoreció a la terapia farmacológica, independientemente del número de vasos comprometidos.

A partir de los 30 días, la CABG mostró una ventaja importante en sujetos con lesión coronaria de cualquier grado.

En el modelo ajustado, se observó una interacción similar entre el número de vasos afectados y la estrategia de tratamiento en los primeros 30 días. Así, en pacientes con lesión de un vaso y de tres vasos, el tratamiento médico superó en eficacia a la CABG, mientras que en enfermos con lesión de dos vasos, ambas estrategias se asociaron con una evolución semejante. A partir de los 30 días, sin embargo, la CABG se asoció con ventajas significativas en comparación con el tratamiento farmacológico. No se encontró interacción con la cantidad de vasos afectados. En el modelo ajustado, el índice de riesgo para CABG fue de 0.50.

Discusión

Esta investigación es la primera comparación de la evolución a largo plazo en pacientes sometidos a CABG o a tratamiento médico por enfermedad isquémica. El principal hallazgo del estudio fue que, independientemente de la gravedad de la patología coronaria, la CABG se asocia con mejor evolución luego de los 30 días, con una ventaja significativa en la sobrevida global y en la sobrevida libre de eventos, tanto en el modelo sin ajuste como en el ajustado.

En segundo lugar, añaden los expertos, parece existir una interacción entre el seguimiento, la gravedad de la enfermedad y la modalidad de tratamiento, de manera tal que el beneficio de la CABG no se detecta hasta transcurridos los primeros 30 días. De hecho, en la etapa precoz, la terapia médica fue de más beneficio, particularmente en individuos con enfermedad de un vaso o de tres vasos.

En opinión de los autores, el fenómeno obedecería al riesgo inherente a la intervención. A partir de ese período inicial, en cambio, la cirugía se acompaña de ventajas indudables en la evolución de pacientes con enfermedad coronaria, fracción de eyección por debajo del 40% y clase funcional II o superior.

Si bien la comparación no fue aleatorizada, sugiere firmemente la superioridad de la cirugía por sobre el tratamiento médico y avala plenamente la realización de investigaciones futuras controladas.