Métodos de diagnóstico en la embolia aguda de pulmón

La elección de las distintas pruebas para el diagnóstico de embolia pulmonar (EP) depende de las probabilidades clínicas de EP, el estado del paciente, la disponibilidad de pruebas diagnósticas, los riesgos del material de contraste y la exposición a las radiaciones y los costos.

Las presentes recomendaciones obtenidas de la medicina basada en la evidencia son el resultado de la fuerza de tareas del Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II (PIOPED II), así como de otros estudios y programas.

Evaluación clínica

Los médicos con experiencia en EP tuvieron similares resultados con evaluación empírica que con evaluación objetiva. Esta última, es más eficaz cuando es usada por médicos sin experiencia. Para la evaluación clínica hay dos recomendaciones:

• La evaluación clínica se realizará antes de los estudios por imágenes.

• La evaluación clínica requiere de un método objetivo.

Paciente con baja probabilidad de evaluación clínica

Entre los dímeros D para diagnosticar trombosis, el más útil es el método cuantitativo rápido de inmunosorbencia ligado a enzima (ELISA), con una sensibilidad del 95%.

Cuando se lo emplea en casos de baja probabilidad de evaluación clínica (4% al 15%), la positividad no supera el 2%. Cuando en estos casos el dímero D rápido ELISA es normal, no se justifica realizar otros estudios.

Un dímero D rápido ELISA indica la necesidad de profundizar los estudios. El método recomendado es la angiografía por tomografía computada con contraste aumentado (ATCCA) junto con imágenes por tomografía computada (TC) de la fase venosa de las venas proximales de las piernas. La ATCCA tiene una sensibilidad limitada al 83% y es incompleta si no se agrega la venografía por TC. Para reducir la exposición a los rayos se puede obviar la venografía por TC de las venas ilíacas y de la vena cava, ya que la presencia de trombosis en estos sectores es sólo del 3% en ausencia de trombosis de las venas femoropoplíteas. Cuando la ATCCA y la venografía por TC son negativas las posibilidades de EP son del 4%.

Las recomendaciones para el paciente con baja probabilidad clínica son:

• Realizar el dímero D rápido ELISA.

• Si el dímero D rápido ELISA es normal, no se justifican otros estudios.

• Si el dímero D rápido ELISA es positivo, se recomienda ATCCA y venografía por TC.

• No se recomienda completar los estudios venosos con imágenes de las venas ilíacas y de la vena cava.

• Si la ATCCA y venografía por TC son negativas, no se recomiendan otros estudios.
• Está indicado el tratamiento cuando en los estudios por imágenes se detecta EP que abarca un lóbulo o más.

• Con EP segmentaria o subsegmentaria se debe confirmar el diagnóstico de EP.

• La ATCCA y venografía por TC se deberán repetir si la calidad de las imágenes es pobre.

Paciente con moderada probabilidad de evaluación clínica

En estos casos la probabilidad de EP oscila entre el 29% y el 38%. Si los estudios por imágenes dan negativos, las probabilidades de EP son del 8%. Las recomendaciones para el paciente con moderada probabilidad de evaluación clínica son:

• Realizar el dímero D rápido ELISA.

• Si el dímero D rápido ELISA es negativo, no es necesario realizar estudios adicionales, aunque la ecografía venosa o la venografía por resonancia magnética son opcionales.

• Si el dímero D rápido ELISA es positivo, se indicará ATCCA y venografía por TC.

• Se aconseja iniciar tratamiento con anticoagulantes mientras se esperan los resultados de los estudios diagnósticos.

• Si la ATCCA y la venografía por TC son negativas, no se requiere ningún tratamiento, pero se recomienda realizar una ecografía venosa.

• Si la ATCCA y la venografía por TC son positivas, se recomienda tratamiento.

• Ante la presencia de EP segmentaria o subsegmentaria se debe confirmar el diagnóstico de EP.

Paciente con alta probabilidad de evaluación clínica

El dímero D rápido ELISA no es de utilidad en estos casos porque si es negativo no excluye la probabilidad de EP en >15% de los casos. Si la ATCCA sola o la combinación de ATCCA y venografía por TC son positivas, la posibilidad de EP es del 96%. Si la ATCCA es negativa, la posibilidad de EP es del 40% y si la ATCCA y la venografía por TC son negativas, la posibilidad de EP es del 18%. Las recomendaciones para este tipo de paciente son:

• No se justifica hacer el dímero D rápido ELISA.

• Administrar anticoagulantes mientras se esperan los resultados de los estudios.

• Se recomiendan la ATCCA y venografía por TC.

• Si uno de los estudios es negativo y el otro no se realizó o es técnicamente inadecuado, se recomienda la ecografía venosa o venografía por resonancia magnética.

• Si uno de estos estudios da negativo, otras opciones son: la angiografía pulmonar por sustracción digital y la centelleografía pulmonar.

• Si uno de estos estudios da positivo se recomienda el tratamiento.

Paciente con alergia a la sustancia de contraste

En este tipo de paciente las recomendaciones son:

• Realizar el dímero D rápido ELISA.

• Los pacientes con alergia leve al yodo recibirán corticosteroides antes de los estudios con sustancias de contraste.

• Como estudios alternativos se recomiendan la ecografía venosa y la centelleografía pulmonar.

• Entre las opciones se encuentra la TC con gadolinio.

Pacientes con deterioro de la función renal

La incidencia de insuficiencia renal en pacientes que desarrollan EP es del 0,1%. Si la depuración plasmática de creatinina está levemente alterada, la realización de estudios contrastados dependerá del criterio del profesional. Las sustancias de contraste no iónicas son menos nefrotóxicas y se recomienda hidratación profiláctica con bicarbonato de sodio antes del estudio para reducir el riesgo de disfunción renal. Se recomienda la administración de 3 ml/kg/hora durante 1 hora antes del estudio y 1 ml/kg/hora durante 6 horas después de la administración del material de contraste.

Si el paciente estaba tomando metformina, antiinflamatorios no esteroides, o dipiridamol, éstos agentes deberán interrumpirse. La metformina no causa insuficiencia renal, pero si cuando ésta se produce, la metformina se acumulará en los tejidos pudiendo causar acidosis láctica.

Las recomendaciones para los pacientes con insuficiencia renal son:

• Realizar el dímero D rápido ELISA.

• Realizar ecografía venosa y si el resultado es positivo, iniciar tratamiento.

• Si la ecografía venosa es negativa, realizar centelleografía pulmonar.

• Una opción es la ecografía venosa seriada.

Mujeres en edad reproductiva

La radiación de las mamas en la mujer es un aspecto preocupante, pero el riesgo de muerte por una EP no diagnosticada excede ampliamente el riesgo de cáncer inducido por radiación. La Figura 1 destaca el grado de exposición a la radiación con las distintas técnicas de imágenes.

Figura 1. Exposición a la radiación con las distintas técnicas por imágenes expresadas en milisievents (mSv).

Las recomendaciones para la mujer en edad reproductiva son:

• Si el dímero D rápido ELISA es positivo, es opcional el estudio de ecografía venosa.

• Se recomienda el centelleograma pulmonar como estudio siguiente.

• La angiografía por TC con ecografía venosa es una alternativa aceptable.

• Si la venografía por TC es necesaria, se aconseja comenzar a nivel del acetábulo para reducir la radiación a las gónadas.

Mujer embarazada

Las recomendaciones para la mujer embarazada son

• Dímero D rápido ELISA

• Si el dímero D rápido ELISA es positivo, el paso siguiente es la ecografía venosa.

• De ser necesario otro estudio se recomienda el centelleograma pulmonar.

Pacientes en estado grave

Recomendaciones:

• Ecocardiograma y ecografía venosa a la cabecera del paciente.

• El agrandamiento del ventrículo derecho o una mala función ventricular derecha se pueden interpretar como EP.

• Algunos investigadores recomiendan una centelleografía de perfusión portátil.

• Algunos investigadores recomiendan el traslado inmediato a una sala de hemodinamia para cateterismo.

• Si el ecocardiograma y la ecografía venosa son negativas, es necesario de ser posible, efectuar angiografía por TC.

• Si el paciente se estabiliza se realizarán otros estudios por imágenes.