Mesenteritis esclerosante

Mientras que algunos pacientes con esta condición son asintomáticos, otros pueden presentar diversos síntomas gastrointestinales inespecíficos. Aunque la modalidad preferida para el diagnóstico es la tomografía computarizada (TC) abdominal, la ME puede confundirse con afecciones mesentéricas malignas que tienen características similares. Por otra parte, dada la rareza de esta enfermedad, hay recomendaciones de manejo no estandarizadas.

Un estudio de autopsias antiguo sugiere que la prevalencia de la mesenteritis esclerosante (ME) es del 1,26%, según sus características histopatológicas. Sin embargo, muchos estudios más recientes centrados en el diagnóstico de la ME por TC, la prevalencia general puede alcanzar del 0,18% al 3,14%. La prevalencia parece deberse en parte a los criterios radiológicos usados para el diagnóstico. De estos estudios, el más importante analizó la TC abdominal de 65.278 pacientes y halló una prevalencia de ME, específicamente paniculitis mesentérica, del 1,1%. Mientras que el número de casos notificados de ME ha aumentado notablemente desde 1980, no está claro si se debe a una mayor conciencia de la condición y/o mayor calidad y frecuencia de las imágenes.

La ME se diagnostica con mayor frecuencia en la quinta o sexta década de la vida. En cuanto a la prevalencia en ambos sexos, los resultados de los estudios son variable. Aunque la mayoría de las investigaciones se realizaron en individuos de raza blanca,  una revisión sistemática de 192 casos sugiere que la ME es más común en individuos de raza blanca y raza negra y menos común en hispanos.

La etiología y patogénesis de la mesenteritis esclerosante (ME) permanecen en gran parte desconocidas. Los factores de riesgo y comorbilidades asociados a la ME, predominantemente en base a series de casos y estudios retrospectivos, incluyen antecedentes de cirugía o trauma abdominal, enfermedad intraabdominal concurrente, infección o isquemia crónicas, medicamentos y enfermedades autoinmunes. De hecho, 2 de los estudios más grandes de ME informaron que el 28,6% y el 35% de los pacientes tienen antecedentes de cirugía o trauma abdominal; las cirugías más comunes fueron colecistectomía, apendicectomía y cesárea o histerectomía. Otras asociaciones frecuentes fueron la enfermedad intraabdominal/neoplasia maligna (8,9% a 18%) y la enfermedad autoinmune (5,7% a 10%).

Las enfermedades autoinmunes más comunes incluyeron la fibrosis retroperitoneal, el síndrome de Sjögren, la espondilitis anquilosante, la artritis reumatoidea y la sarcoidosis. Otras enfermedades autoinmunes asociadas a la ME son la colangitis esclerosante primaria, la tiroiditis de Riedel, el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad por IgG4. Si bien la enfermedad por IgG4 ha sido implicada en la ME por los casos con IgG4 sérica elevada, hay casos sin dicha elevación pero con infiltración de células plasmáticas positivas para IgG4 en la evaluación histopatológica.

Por último, el papel de la autoinmunidad como factor de riesgo de ME también se apoya en los regímenes terapéuticos que implican los corticosteroides o inmunosupresores que mejoran los síntomas. La asociación con infecciones crónicas como VIH, Mycobacterium, esquistosomiasis, Criptococos ,y medicamentos, incluidos la pergolida y la paroxetina, es escasa en la literatura y en gran medida se basan en informes de casos.

Ha habido mucho debate acerca de la neoplasia maligna como factor de riesgo de ME o de la ME como condición paraneoplásica. Por ejemplo, un estudio retrospectivo de Daskalogiannaki et al mostró que el 69,4% de los pacientes con ME tenían de modo concomitante una enfermedad maligna, como el linfoma no Hodgkin, el cáncer de pulmón o colorrectal y neoplasias malignas genitourinarias. Muchos de estos estudios de series de casos o retrospectivos muestran una asociación entre la enfermedad maligna y la ME y señalan a la ME como un síndrome paraneoplásico.

Por el contrario, una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios de casos y controles informaron que el riesgo relativo combinado de enfermedades malignas en pacientes con ME en comparación con la cohorte de control fue 0,907. Este estudio de 415 pacientes con controles combinados de ME y 1132 controles apareados también halló que los pacientes con ME no estaban en mayor riesgo de padecer tipos específicos de enfermedades malignas. En conjunto, esto sugiere que la relación propuesta entre enfermedad maligna y MS se basó principalmente en datos de poca calidad.

Dada la inflamación y la fibrosis que están presentes en la mesenteritis esclerosante (ME), los síntomas generados pueden ser explicados por la inflamación local y el efecto de masa resultante. Más específicamente, el efecto de masa puede causar compresión de la luz gastrointestinal y de los vasos mesentéricos, dando lugar a diversas características clínicas y complicaciones.

En muchos estudios, el síntoma más común es el dolor abdominal, que afecta a >70% de los casos.

Otros síntomas comunes son la pérdida de peso (aprox. 23%), diarrea (19,3% a 25%), náuseas/emesis (18,2% a 21%), anorexia (13,5% a 16%), distensión abdominal (9,4% a 26%) y estreñimiento (10,9% a 15%).

En el examen físico, el hallazgo más común es el dolor a la palpación abdominal (24% a 38%). Otras características típicas son: masa abdominal palpable (15% a 34,4%), distensión abdominal (14% a 15,1%) y fiebre (6% a 15,1%).

Por el contrario, una proporción significativa de casos de mesenteritis esclerosante (ME) se descubren incidentalmente en las imágenes o durante una cirugía abdominal en pacientes asintomáticos o con síntomas atribuidos a otra condición. Mientras que Sharma et al hallaron que en su serie, el 1,6% de los casos de ME fueron descubiertos de forma incidental, un gran estudio retrospectivo de 92 pacientes con ME informó que la enfermedad era un hallazgo incidental atribuible a enfermedad mesentérica en el 10% de su cohorte de pacientes asintomáticos. Es probable que el número de casos de ME diagnosticados aumente, dada la mejor calidad y frecuencia de las imágenes.

Como esta condición tiene un fuerte componente inflamatorio, a menudo los marcadores inflamatorios, que incluyen la eritrosedimentación (14% a 88,4%) y la proteína C reactiva (86,5%), están elevados. Por otra parte, en la ME, la IgG4 sérica puede estar elevada, pero esto es menos común.

Históricamente, la mesenteritis esclerosante (ME) se diagnosticaba mediante imágenes y la evaluación histopatológica confirmatoria pero ahora, la evaluación histopatológica es menos frecuente con el fin de limitar las biopsias invasivas innecesarias a menos que exista una fuerte sospecha clínica de enfermedad maligna mesentérica. De hecho, la modalidad diagnóstica más comúnmente aceptada actualmente es la TC de abdomen con contraste, utilizando ciertos criterios radiográficos para realizar el diagnóstico. Los criterios radiológicos usados varían pero los de uso más común son los de la clasificación de Coulier.

Brevemente, el diagnóstico de mesenteritis esclerosante (ME) se puede hacer cuando se observan ≥3 signos:

1) Una masa de grasa mesentérica grande, bien definida, que causa efecto de masa en estructuras vecinas.

2) Composición de tejido adiposo mesentérico con mayor atenuación que el tejido adiposo adyacente.

3) Ganglios linfáticos pequeños en el tejido blando en la grasa mesentérica.

4) Signo del halo (ganglios linfáticos o vasos mesentéricos rodeados por un anillo de grasa hipoatenuado).

5) Grasa mesentérica rodeada por una seudocápsula hiperatenuada.

Sin embargo, la clasificación de Coulier no ha sido validada.

Aunque la ecografía abdominal y la resonancia magnética también pueden detectar la ME, la TC abdominal es la modalidad de imagen preferida, dado que ha sido la más estudiada. De manera similar, la TC por emisión de positrones se utiliza con menos frecuencia pero puede servir para diferenciar la ME de las afecciones malignas del mesenterio incluido el linfoma.

En conjunto, se debe sospechar la ME en los pacientes de la quinta o sexta décadas de la vida con antecedentes de cirugía abdominal o enfermedad autoinmune, que se presentan con dolor abdominal, pérdida de peso, diarrea y masa abdominal en el examen, acompañada de otros signos y síntomas gastrointestinales inespecíficos.

Dada esta presentación general inespecífica, en la evaluación de los pacientes con mesenteritis esclerosante (ME), los diagnósticos diferenciales son amplios pero importantes.

Las condiciones a considerar son el edema/hemorragia mesentéricos y la infiltración del mesenterio por células inflamatorias o neoplásicas, ya que pueden simular un aumento de la densidad de la grasa mesentérica en la TC.

El edema mesentérico se puede observar con hipoalbuminemia o ascitis debido a condiciones como cirrosis, hipertensión portal, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad renal. La historia del paciente es vital para excluir estas condiciones. Del mismo modo, la historia es importante para descartar la hemorragia mesentérica, que puede verse con los traumatismos abdominales, la anticoagulación y la instrumentación iatrogénica. Muchas enfermedades pueden causar inflamación del mesenterio cercano siendo la más común la pancreatitis. Entre otras condiciones inflamatorias que afectan el tracto gastrointestinal se mencionan la enfermedad inflamatoria intestinal, la colecistitis, apendicitis, la diverticulitis y las infecciones como la peritonitis tuberculosa.

La historia del paciente, las características clínicas y los estudios, como así el análisis del líquido peritoneal en casos de ascitis, son vitales para excluir otras condiciones.

Lo más importante pero quizás lo más desafiante sea descartar las neoplasias mesentéricas. La neoplasia solida que afecta con mayor frecuencia el mesenterio es el linfoma. En su etapa temprana, el linfoma mesentérico es difícil de distinguir en las imágenes, dado que los ganglios linfáticos pueden estar ligeramente agrandados y el signo del halo puede estar presente en ambos. Para distinguir entre los dos es importante buscar características más específicas del linfoma: es difuso, el tamaño es más grande o hay linfadenopatías extramesentéricas; hepatoesplenomegalia; citopenias y evidencia de un síndrome paraneoplásico, como la hipercalcemia. En el diagnóstico del linfoma puede ser útil la citometría de flujo.

Por otra parte, la TC por emisión de positrones puede ser útil para diferenciar entre la mesenteritis esclerosante (ME) y la afectación mesentérica por el linfoma ya que en la ME los ganglios linfáticos agrandados podrían no ser hipermetabólico. Sin embargo, si la sospecha clínica de linfoma otra afectación maligna mesentérica es elevada o los hallazgos del estudio son equívocos, el diagnóstico definitivo requiere una biopsia.

Otros imitadores neoplásicos comunes de la ME son los tumores carcinoides metastásicos, los tumores desmoides (fibromatosis mesentérica) y la carcinomatosis mesentérica (metástasis en el mesenterio). Los tumores carcinoides metastásico suelen ser difíciles de distinguir de la etapa fibrótica de la ME, dada la reacción desmoplástica que se puede observar en presencia de tumores carcinoides.

Sin embargo, la mayoría de las mesenteritis esclerosante (ME) comúnmente afectan la raíz del mesenterio del intestino delgado mientras que los tumores carcinoides metastásicos con más frecuencia se hallan en la fosa ilíaca derecha o el íleon. La evidencia de lesión carcinoide primaria, metástasis hepáticas o síndrome carcinoide y estudios de medicina nuclear también ayudan a distinguir las dos condiciones.

Los tumores desmoides mesentéricos pueden verse en trastornos genéticos como la poliposis adenomatosa familiar y, por lo tanto, los antecedentes familiares pueden ayudar a distinguirlos de la ME. Por último, la carcinomatosis mesentérica puede surgir de varias fuentes primarias, como la mama, el pulmón, los tractos genitourinario y gastrointestinal y el melanoma. Complementando la historia clínica, la presencia de lesiones múltiples o metastásicas en otros sitios es más sugestiva de carcinomatosis mesentérica.

Actualmente, no existen pautas oficiales para el manejo de la ME, y las recomendaciones se basan en gran medida en la opinión de expertos. Se pueden observar pacientes asintomáticos sin tratamiento porque en esta población los riesgos pueden ser mayores que los beneficios médicos.

El tratamiento está indicado en pacientes sintomáticos con el objetivo terapéutico de resolver los síntomas más que el de obtener un cambio en las imágenes, ya que pueden permanecer estables a pesar de la mejoría de los síntomas.

Teniendo esto en cuenta, en ausencia de un deterioro clínico considerable, los resultados de estudios recomiendan no hacer el seguimiento con TC seriada.

Según la opinión de expertos, en los pacientes que presentan únicamente dolor abdominal, puede considerarse el uso de neuromoduladores como tratamiento primario. Para aquellos con síntomas más graves o complicaciones de la mesenteritis esclerosante (ME), la farmacoterapia de primera línea es una combinación de 10 mg de tamoxifeno, 2 veces/día y 40 mg de prednisona/día, la que se irá reduciendo gradualmente durante 3 meses, mientras que el tamoxifeno se continuará indefinidamente.

En una importante investigación, 32/92 casos tratados con algún fármaco, 20 de ellos recibieron la combinación de tamoxifeno y prednisona en dosis variables. El 60% de los pacientes tuvo una mejoría de los síntomas dentro de las 12 a 16 semanas, y solo el 10% sufrió la progresión de los síntomas. Para el resto de los pacientes, solo 1 mejoró después de recibir un régimen sin tamoxifeno. Sin embargo, esta combinación de tamoxifeno y prednisona no ha sido estudiada en ensayos aleatorizados controlados.

Si el tamoxifeno está contraindicado, como en los pacientes con tromboembolismo venoso, efectos adversos intolerables o que no responden al tratamiento, otros agentes son la azatioprina y la colchicina, pudiendo también probarse la talidomida. No obstante, la evidencia para el uso de estos agentes en la ME es escasa y se basa principalmente en informes de casos, series pequeñas o estudios piloto, todos los cuales carecen de un grupo control.

La cirugía queda reservada para los pacientes con obstrucción intestinal mecánica persistente refractaria al tratamiento médico.

Akram et al informaron que de los 12 pacientes que fueron sometidos solamente al manejo quirúrgico, solo 2 mejoraron los síntomas. Por otra parte, la cirugía no siempre es factible, ya que depende de la ubicación de la inflamación y el grado de compromiso vascular. Si la ME es refractaria al tratamiento quirúrgico se puede aplicar el manejo médico.

Las complicaciones relacionadas con la enfermedad se desarrollan en aproximadamente del 21% al 24% de los pacientes. Según los resultados de 2 de los estudios más importantes sobre este tema, las complicaciones más comunes son: obstrucción del intestino delgado, íleo o isquemia (24%); ascitis quilosa (14%) y trombosis de los vasos mesentéricos (3%).

Otras complicaciones son las relacionadas con el tratamiento. Por ejemplo, en un importante estudio retrospectivo de 92 casos, los efectos adversos del tamoxifeno variaron de leve a grave, en pacientes que experimentaron sofocos y sequedad vaginal (57%) hasta tromboembolismo venoso (16%). Aunque raro, hay reportes de posibles muertes relacionadas con el tratamiento. Si bien los datos sobre la historia natural de la ME son limitados, una revisión sistemática de 192 casos mostró que en el 78,6% de los casos, los síntomas se resolvieron durante el seguimiento (mediana de 10 meses), pero la tasa de mortalidad por todas las causas alcanzó el 7,3%.

No está claro cuántos de estos pacientes recibieron tratamiento. Por el contrario, en la serie con 92 casos, de la cohorte que no recibió tratamiento durante una mediana de 21 meses de seguimiento, el 26% permaneció asintomático y el 74% tuvo dolor abdominal persistente pero leve. Sin embargo, del total de 18 muertes, 12 fueron pacientes que no recibieron tratamiento. En conjunto, la historia natural de la ME no se comprende bien pero en la mayoría de los casos puede tener un curso general benigno.

Traducción y resumen objetivo Dra. Marta Papponetti