Melhorando o aconselhamento comportamental para a prevenção de doenças cardiovasculares primárias

A doença cardiovascular (DCV), que inclui doenças cardíacas, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral, é a principal causa de morte nos EUA. Em 2035, espera-se que quase metade dos adultos americanos tenham alguma forma de DCV. Uma grande proporção de casos pode ser prevenida abordando fatores de risco modificáveis, incluindo tabagismo, obesidade, diabetes, hipertensão, dislipidemia, falta de atividade física e dieta não saudável. Adultos que aderiram às diretrizes nacionais de uma dieta saudável e atividade física apresentaram menores taxas de morbidade e mortalidade cardiovascular; no entanto, a maioria dos norte-americanos não adotaram essas práticas.

Além disso, existem disparidades importantes na dieta e na atividade física em todo o mundo. Adultos negros não hispânicos relatam consumir menos quantidades de frutas e vegetais do que adultos brancos. Além disso, quanto mais baixo o nível socioeconômico, menos pessoas reportavam consumir frutas e hortaliças. Adultos com diferentes níveis de escolaridade relataram distintos níveis de atividade física, com os de menor escolaridade se exercitando menos.

Determinantes sociais da saúde e o racismo sistêmico contribuem para as diferenças na dieta e atividade física, influenciando a disponibilidade de alimentos saudáveis ​​e colocando barreiras nas atividades físicas. Por exemplo, adultos hispânicos e negros não hispânicos relataram mais barreiras (como, crime) para caminhar com segurança em relação a brancos.

Com isso, para atualizar sua recomendação de 2017, a US Preventive Services Task Force (USPSTF) encomendou uma revisão das evidências sobre os benefícios e malefícios das intervenções de aconselhamento comportamental para promover práticas saudáveis ​​em adultos sem fatores de risco para DCV.

O aconselhamento comportamental, que pode ser baseado em grupo ou mesmo entregue remotamente por meio de uma combinação de materiais de impressão, chamadas telefônicas ou outras atividades baseadas em tecnologia, e deve incluir conselhos dietéticos para promover o aumento do consumo de frutas, legumes e fibras e diminuição de gorduras saturadas, sódio e bebidas adoçadas com açúcar. Também tem como objetivo fazer com que os adultos façam pelo menos 150 minutos por semana de atividade aeróbica de intensidade moderada.

A revisão incluiu dados de 113 ensaios clínicos com 129.993 participantes. Os pesquisadores descobriram que apenas três estudos relataram desfechos de longo prazo relacionados à mortalidade ou eventos cardiovasculares, sem nenhum benefício claro visto para intervenções alimentares ou de atividade física. Poucos estudos demonstraram mudanças estatisticamente ou clinicamente significativas na qualidade de vida após intervenções. Pequenas reduções estatisticamente significativas nas medidas contínuas de pressão arterial, lipoproteína de baixa densidade (LDL) e desfechos relacionados à adiposidade foram observadas em seis a dezoito meses de acompanhamento em associação com as intervenções comportamentais de dieta e atividade

Com base nesses achados, a USPSTF recomendou que os médicos individualizem a decisão de oferecer ou encaminhar adultos sem fatores de risco de DCV conhecidos para intervenções comportamentais de aconselhamento que promovam dieta saudável e atividade física (recomendação C).

Embora os medicamentos sejam frequentemente usados ​​como a estratégia de primeira linha para estabilizar ou modificar favoravelmente o risco tradicional de fatores cardiovasculares, as mudanças no estilo de vida também estão associadas a redução da mortalidade, cuja magnitude é semelhante a ou maiores que os observados com medicamentos cardioprotetores.

Esses dados sugeriram que a maior oportunidade para melhorar a saúde e reduzir a morte prematura reside na modificação de comportamentos de estilo de vida pouco saudáveis. Infelizmente, as barreiras a esse objetivo estão inexoravelmente incorporadas aos determinantes sociais da saúde.

Comportamentos insalubres são mais prevalentes em indivíduos com menor nível socioeconômico, menor escolaridade e acesso limitado a alimentos saudáveis, equipamentos de ginástica, internet e computadores. Assim, os impedimentos fundamentais para abordar as causas fundamentais da DCV não são facilmente retificados.

A probabilidade dos pacientes se envolverem ou não em um determinado estilo de vida é governada por uma miríade de fatores socioeconômicos, atitudinais e culturais. A falta de um sistema de apoio social, isolamento social ou dificuldades econômicas são frequentemente citadas como barreiras comuns para alcançar mudanças duradouras no comportamento do estilo de vida. A falha em identificar fatores psicossociais subjacentes, como depressão, raiva, negação e estresse crônico da vida, também pode ser um obstáculo para a adoção de um estilo de vida saudável ou para exacerbar diretamente a DCV aterosclerótica.

Artinian e colaboradores (2010) forneceram recomendações baseadas em evidências sobre a implementação de atividades físicas e modificações na dieta para redução do risco de DCV em homens e mulheres, incluindo considerações especiais para intervenções com indivíduos negros hispânicos e não hispânicos e fatores socioeconômicos para as populações carentes. Os pesquisadores concluíram que as intervenções destinadas a modificar favoravelmente os hábitos alimentares ou práticas de atividade física em uma coorte populacional podem ser menos eficazes em outra, especialmente quando a população é mal atendida ou em desvantagem socioeconômica ou difere em crenças ou práticas culturais de saúde das populações em que a intervenção foi inicialmente testada.

Adaptar o aconselhamento de estilo de vida à prontidão do paciente usando a empatia para identificar práticas de estilo de vida pouco saudáveis aumenta a probabilidade de resultados favoráveis. Foi relatado que a The 5 A’s approach produz melhorias significativas em diversos comportamentos de saúde, incluindo cessação do tabagismo, escolhas alimentares e atividade física (Figura 1). Embora os médicos aconselhem mais as duas primeiras recomendações (avaliar o comportamento de risco e aconselhar a mudança no comportamento), as outras três (acordar metas/plano de ação com o paciente, ajudar com o tratamento e providenciar acompanhamento) que têm maior impacto na mudança do comportamento saudável são menos recomendadas.

Figura 1: Recomendações da The 5 A’s approach para facilitar o aconselhamento do médico. Imagem adaptada de Levine et al, (2022).

A entrevista motivacional é uma técnica poderosa para ajudar seus pacientes a encorajar uma transformação comportamental. Para conseguir isso, o clínico deve transmitir compreensão, aceitação e interesse pelo paciente como indivíduo. Fazer com que os pacientes reconheçam conscientemente as circunstâncias ou cenários que contribuem para a mudança de comportamento é fundamental. O próximo passo é ajudar o indivíduo a compreender e aceitar a necessidade de mudança comportamental, usando perguntas específicas direcionadas ao paciente. O clínico deve ajudar o paciente a superar a inércia usando metas reduzidas e tornar-se independente e automotivado, enfatizando que o tempo é um aliado à modificação bem-sucedida do estilo de vida. Os pacientes também devem ser aconselhados sobre como lidar com a resistência e lidar com a reincidência.

Finalmente, considerando a atenção recente dirigida às disparidades na prestação de cuidados de saúde em vários níveis, deve-se notar que os adultos negros têm menor expectativa de vida, principalmente devido à alta mortalidade por DCV em comparação com outros grupos étnicos.  A acentuada discrepância de uma dieta saudável para o coração e dos comportamentos de atividade física entre negros, especialmente com menor status socioeconômico, escolaridade ou ambos, contribui para resultados de DCV inaceitáveis. Eliminar o fardo persistente e inaceitavelmente alto de doença cardiovascular e a mortalidade em adultos negros continua sendo um objetivo crítico de saúde pública. Juntamente com o aconselhamento, a mudanças estruturais nos serviços de saúde são abordagens razoáveis ​​para interromper ou reverter disparidades significativas em morbidade e mortalidade em determinados subgrupos populacionais.

Embora as modulações descritas pela USPSTF nos fatores de risco de DCV tenham sido modestas, as melhorias na atividade física foram substanciais. Considerando o papel que o exercício físico, a aptidão cardiorrespiratória e os comportamentos sedentários têm nos desfechos de saúde, melhorar esses índices prognósticos, mesmo que modestamente, deve reduzir a incidência de DCV em todas as populações, o que deve impactar favoravelmente e desproporcionalmente na população negra em relação à incidência/prevalência de estilos de vida não saudáveis, fatores de risco e doenças crônicas subjacentes.