Melanoma: cinco pontos importantes na prática clínica

1. A exposição ao sol desempenha um papel importante na patogênese do melanoma

Mais de 90% dos melanomas nos 3 subtipos genéticos mais comuns (BRAF, RAS, NF1) têm uma assinatura ultravioleta substancial.¹ Clinicamente, os melanomas aparecem com mais frequência em locais de exposição solar crônica (rosto, pescoço) ou intermitente (ou seja, tronco, pernas) como disseminação superficial (Figura 1).

Figura 1:Critérios ABCDE (forma assimétrica, borda irregular, variação de cor, diâmetro > 6 mm e evolução [anotada no gráfico e comparada ao tamanho anterior]) de um melanoma superficial típico que se caracteriza como placa com áreas planas e elevadas. Imagem obtida do National Cancer Institute.

1. Os melanomas também ocorrem em locais com exposição solar mínima

O sequenciamento do genoma dos melanomas acrais (nas palmas e solas dos pés) e das mucosas mostrou que, embora a exposição ao sol possa desempenhar um papel, não é o principal fator mutacional.² Esses melanomas podem compartilhar uma patogênese semelhante à de outros não neoplasias cutâneas.

2. A via da proteína quinase ativada por mitógeno está implicada em quase todos os melanomas

Essa via estimula o crescimento e a sobrevivência celular. As mutações BRAF, RAS e NF1 fazem parte dessa via e representam 50%, 25% e 15% de todos os melanomas, respectivamente.¹ Estudos de todo o genoma ajudaram a identificar importantes marcadores imuno-histoquímicos de diagnóstico (por exemplo, morte celular não programada 1 [anti-PD-1], proteína 4 associada a células T [anti-CTLA4] 3, bem como imunoterapias adjuvantes e terapias direcionadas (isto é, inibidores de BRAF ou MEK) para melhorar a sobrevida de pacientes com melanoma avançado.⁴

3. De todos os melanomas, 10% são amelanóticos ou hipopigmentados e podem ser difíceis de diagnosticar⁵

São mais comuns em pacientes com pele tipo I de Fitzpatrick e dano solar crônico (queratoses actínicas), e localizam-se em locais expostos ao sol (por exemplo, face, pescoço, braços, mãos).⁵ Máculas, placas ou nódulos devem incluir um melanoma amelanótico, especialmente nos pacientes e locais listados acima. O KIT, um inibidor de tirosina quinase, é frequentemente mutado no melanoma amelanótico.

4. Qualquer lesão suspeita de melanoma deve ser encaminhada à dermatologia

Uma lesão pigmentada com qualquer um dos critérios ABCDE (Figura 1) deve levantar a suspeita de melanoma. O tratamento definitivo é uma ampla excisão local com margens apropriadas. Em áreas cosmeticamente sensíveis (por exemplo, a face), a cirurgia de Moh, na qual camadas finas de tumor são removidas sequencialmente até restar apenas tecido livre de câncer, pode ser preferível.

Referências bibliográficas

1. Cancer Genome Atlas Network. Genomic classification of cutaneous melanoma. Cell 2015;161:1681–96.
2. Hayward NK, Wilmott JS, Waddell N, et al. Whole-genome landscapes of major melanoma subtypes. Nature 2017; 545:175–80.
3. Massi D, Simi L, Sensi E, et al. Immunohistochemistry is highly sensitive and specific for the detection of NRASQ61R mutation in melanoma. Mod Pathol 2015;28:487–97.
4. Long GV, Hauschild A, Santinami M, et al. Adjuvant dabrafenib plus trametinib in stage III BRAF-mutated melanoma. N Engl J Med 2017;377:1813–23.
5. Wee E, Wolfe R, Mclean C, et al. Clinically amelanotic or hypomelanotic melanoma: anatomic distribution, risk factors, and survival. J Am Acad Dermatol 2018;79:645–51.e4.