Manual de erros

“O fracasso ensino o que o êxito oculta” Enrique Rojas Montes, médico psiquiatra.

 Ficava no longo corredor do terceiro andar, aquele que atravessa toda aquela ala do hospital e para onde se abrem as portas de cada uma das salas de internação de cirurgia geral. Foi numa tarde quente de verão, após acompanharmos atentamente um paciente que havíamos operado na manhã daquele mesmo dia. Não me lembro com qual médico residente de cirurgia geral estive, mas correspondia ao segundo ou terceiro ano da sua formação. Foi uma sensação estranha, como se outra pessoa, alguém que estava mais adiantado naquela roda em que viajávamos, tivesse refeito seus próprios passos e falado através de mim. As palavras fluíram, saciando a necessidade de comunicar algo real, e a entrega foi breve e limitada, como é a experiência de uma única pessoa. Mas o ato também foi generoso, na tentativa de se aproximar da verdade sem guardar segredos ou pudores. Apenas falei de algo que tinha acontecido, tinha sido resolvido com todo o peso das provas, e depois tinha que ser comunicado com a intenção de ajudar os outros, para que no final pudéssemos todos nos proteger daquela dura realidade que nos rodeava.

Parei no meio do corredor, como se isso me permitisse prestar mais atenção ao que ele estava dizendo e significasse que eu interromperia as ações por alguns minutos para refletir em voz alta. O público era formado apenas por aquele jovem médico que estava à sua frente, e que passou a representar uma nova geração de jovens cirurgiões, surpreendidos pelo surgimento de uma história de valor incerto, mas real.

— “Neste ambiente, de patologia hostil e de recursos mutáveis, de confusão conceitual e motivações oscilantes… Para que seu paciente sobreviva, basta aplicar cinco ou seis conceitos, minimalistas, rudimentares, mas cruciais. Apenas cinco ou seis chaves, com as quais você pode fazer diferenças nos resultados... A primeira coisa é saber o que mata mais rápido um paciente cirúrgico, afetado por um Trauma ou por uma patologia não traumática, e antecipar isso. O clássico ABC das vias aéreas, ventilação e circulação continua válido, independentemente de às vezes ser CAB ou BAC, e esta sigla e ultrassom são a âncora no pronto-socorro para que a tempestade não nos deixe à deriva. Este conjunto de recursos básicos é o farol para evitar se perder no meio dos gritos e dos impulsos individuais. Precisamos de guias de ação para agir, um conjunto de respostas automatizadas para quando as batatas queimam e para quando as batatas não queimam tanto também. Dão-nos ordem para considerar prioridades, lembram-nos que é a coisa mais comum de encontrar e impedem-nos de cometer mais erros do que já cometeremos na natureza imperfeita deste ambiente. E relacionado a isso, antes de falar dessas cinco ou seis ferramentas, deixe-me confessar que chegamos até elas depois de muito tempo com experiências de todos os tipos, com experiências que passaram ao nosso lado para nos dizer alguma coisa. Leituras íntimas do que foi publicado e do que acontece depois em nosso ambiente tão particular, autocríticas silenciosas e angustiantes, conversas reveladoras, encontros conflituosos e acompanhamento árduo e meticuloso dos pacientes para saber o que aconteceu com eles após nossas intervenções. Tudo isso é o que nos permitiu obter um tesouro que muitos procuram: o manual de erros. Um livro de culto difícil de obter, um documento tão perturbador quanto necessário. Operar, dominar uma técnica seca, saber fazer, exige tempo de treino, repetições mecanizadas, mas saber o que fazer está em outro plano, menos acessível, e para chegar lá com a menor chance possível de cometer erros graves exige aquela leitura incômoda, o do manual de erros. Uma leitura que fazemos ao mesmo tempo que o texto é escrito. Um livro com reedições contínuas de especialistas, que ainda são trabalhadores suados, aqueles que com sangue nas luvas e privilégios na mente souberam tudo o que pode ser insuficiente, fracassar ou feito de outra forma dentro de uma área reduzida. Aqueles que plantaram muitos turnos de emergência, aqueles que operaram muito à noite, colheram e entregaram esse enorme legado aos pacientes do futuro. Como recebi uma vez, quando perguntei como funcionava um professor, me disseram que ele era muito habilidoso, mas que também tinha uma força maior que aquela habilidade manual: carregava o manual dos erros. E notaram que generosamente o leram em voz alta para quem quisesse ouvi-lo, enfatizando que saber o que não fazer era tão importante quanto saber o que fazer.

Saber tudo o que pode acontecer e como agir para combatê-lo nos dá uma sensação de certo controle do caos, esse que é tão universal quanto o drama e que sempre vaza para ameaçar qualquer sistema, em qualquer lugar ou situação. Então, se houver sangue no chão, não vamos permitir mais perdas, e ver se conseguimos parar aquele gêiser vermelho com o balão inflado de um cateter de Foley numa ferida, ou com um torniquete apertado em um local próximo daquela hemorragia. Se a via aérea estiver ameaçada, a intubação orotraqueal antes que seja tarde, mas quem faz também deve saber fazer uma via aérea cirúrgica, uma cricotireoidotomia, porque é bom não depender de outros especialistas nos momentos inesperados das emergências. Esteja o paciente entubado ou não, descartamos que não haja pneumotórax na ultrassonografia, mas se houver choque e permanecerem dúvidas de hemotórax ou pneumotórax, manter sempre um limiar baixo para colocar dreno pleural naquele momento, limiar baixo e se necessário bilateral, de acordo com aquele velho axioma que diz que um dreno torácico nunca é negado a uma pessoa traumatizada... Se a pessoa lesionada não melhorar com reanimação e drenagem pleural, e houver líquido em nossa ultrassonografia do saco pericárdico ou abdômen, ou sai muito sangue pela drenagem torácica, o próximo destino é a sala de cirurgia. Não hesitemos fracamente quando houver sangramento, pois estamos correndo contra o tempo e isso é um poderoso aliado do Trauma. E se ainda continuamos com dúvidas, não esqueçamos da lavagem peritoneal diagnóstica, nosso velho carro-chefe que outros hoje desprezam, para definir se devemos ou não fazer uma cirurgia no abdômen... Quando vamos para o centro cirúrgico nessas circunstâncias temos chamar o mais rápido possível de hemoterapia para carregar o tanque com hemocomponentes, porque isso é tão importante para a sobrevivência quanto o fato de começar a operar. E quando já estivermos operando, até prova em contrário será para controle de danos: é preferível errar pelo excesso de controle de danos do que pelo lado da cirurgia convencional insuficiente. Anos ouvindo, lendo, vendo e realizando todas as cirurgias de emergência no próprio consultório são reduzidos a uma hora de controle de danos na América do Sul para aplicar esses conceitos. Porque além dos academicismos, o paciente tem que sair daqui vivo, aconteça o que acontecer. #Vaisairvivo é a hashtag, mesmo que isso signifique deixar gaze ou pinça dentro da sua humanidade por um tempo. Não nos preocupamos tanto com a morbilidade resultante, preocupamo-nos muito mais em reduzir a mortalidade que sempre nos ameaça. Ainda hoje nos surpreende que muitos neste campo se distraiam por vezes com a morbidez de uma determinada abordagem, quando muito próximo está um inimigo subjacente que pode facilmente matar. Então, trocamos mortalidade por morbidade. E isso às vezes significa começar a operar o paciente já na sala de emergência, mesmo fora da sala de cirurgia, quando é necessária uma toracotomia de reanimação, cenário emblemático que nos lembra a essência da medicina do Trauma: o poder de tomar decisões em poucos segundos, com base em poucos dados disponíveis, num contexto em que é necessário escolher entre várias saídas alternativas. A diferença entre nossas escolhas: vida ou morte.

Se conseguíssemos chegar à sala de cirurgia com os mais graves, quereríamos sempre começar com uma boa abordagem, ou seja, com uma ferida grande e separador autostático, e vale tudo para controlar a hemorragia. Naquele momento, ao pé dos mastros que ostentam as bandeiras vermelhas e amarelas das transfusões de sangue, visualizamos em nossas mentes que resgatamos o ferido. Nessa laparotomia, de choque hemorrágico para o paciente e choque contra Trauma para nós, devemos ver com clareza e trabalhar com conforto desde o minuto zero. A primeira coisa é retirar os coágulos e eviscerar o intestino delgado para ver o que está acontecendo. Se você tiver pressão arterial sistólica inferior a 70, peça ao segundo assistente que aperte a aorta com a mão contra a coluna abaixo do diafragma. Esse recurso é o cateter REBOA dos pobres, que somos nós que não temos cateter REBOA. Este gesto redistribui o volume diminuído do paciente para os territórios críticos do coração e do cérebro, ao mesmo tempo que interrompe em grande parte o sangramento grave que ocorre abaixo do diafragma. Esse P de pressão na aorta é o primeiro dos 5 Ps com os quais iniciamos a laparotomia de emergência, essa cirurgia de choque contra o Trauma. Os outros 4 correspondem aos Tampões, as Pressões sobre eles, sendo a Pressão sobre um Pedículo a mais comum com a manobra de Pringle, e o Plasma e sangue da transfusão maciça sendo passados ​​para o paciente…. Aí devemos parar, com P de Pausa, dar tempo ao anestesista para reanimar o paciente e nos dar tempo para exercitar o sexto P: Pensar em como continuar naquela cirurgia. Se o paciente ainda está vivo, vamos fortalecer aquele sentimento de que ainda há tempo e chances, e vamos dar o máximo de força possível a esse momento. Aí devemos mobilizar todas as armas, e quanto mais armamento tivermos connosco, mais fortes seremos para influenciar as situações. Jamais subestimemos ou desprezemos qualquer recurso dentro da cirurgia do Trauma, nunca nos arrependamos de não ter feito algo a mais, quando essa dúvida pode ser fatal. Cumpramos a nossa parte, com aquilo que podemos controlar: tendo esgotado todas as possibilidades ao nosso alcance. A maioria dos problemas se deve a não fazer, e não a fazer. A foto de qualquer pessoa gravemente traumatizada em pleno atendimento médico mostra-nos sempre um momento de transição, em que nos perguntamos se é uma transição de volta à normalidade, à vida, ou se apesar das nossas ações é uma transição irreversível para a morte. Alguém certa vez descreveu o choque dessa forma, como uma pausa na jornada para a morte, mas nessa estrada há encruzilhadas onde podemos trazer o paciente de volta, desde que não percamos essas encruzilhadas. Esse ponto coincide com o momento em que estamos colocando uma pinça para estancar o sangramento e então nos perguntamos se será suficiente, se nesse momento a soma das colaborações de cada membro da nossa equipe conseguirá alterar o rumo de tal um imenso fenômeno patológico.

Agora, existe um terceiro plano por trás de como fazer e o que fazer, um plano poderoso que tem a ver com a forma de nos relacionarmos com os outros em nosso ambiente de trabalho. Isto não é novo, mas demorou muito tempo a perceber a sua importância, embora William James o tenha dito há mais de cem anos, quando falou sobre como toda a vida consiste tanto em transições pessoais como em ligações com outros. O atendimento ao trauma é um esporte coletivo por excelência e devemos comemorar cada vez que trabalhamos acompanhados de outras pessoas, estando nossa condição muito distante daquela daquele médico que luta sozinho em um ambiente austero ou remoto. Mas não é garantido que só pelo facto de existirem vários operadores a atuar em torno de um paciente, o seu manejo será fluido e seguro, e o desafio será sempre colocar os interesses do acidentado acima de tudo. É atraente falar sobre isso, mas colocá-lo em prática é muito difícil e os conflitos de ego e as interferências verbais são muito frequentes na medicina de emergência. Os problemas de comunicação são a falha não técnica número um nestas ações e, quando não conseguimos cumprir os objetivos, as consequências recaem pesadamente sobre um paciente frágil. Depois, ninguém fala o suficiente sobre isso, porque é doloroso admitir responsabilidade quando as coisas não vão bem. As tentativas de autoengano geralmente atribuem um final desfavorável apenas à gravidade do trauma, e se aquele caso difícil da semana não for analisado em um ateneu de autocrítica, logo cairá no esquecimento. Após o término do nosso turno, em nossa privacidade, todos sabemos se algo que fizemos não deu certo ou não saiu como queríamos para o paciente. No final da guarda, um Karma implacável sempre acaba aplicando seu efeito; embora ninguém tenha visto nossa ação de madrugada, positiva ou negativa, ela sempre será assombrada por um efeito contundente. E no meio dessa escuridão, confesso que nos perguntamos se esse mesmo Karma não recai também, com efeito retardado, sobre o médico que por vezes maltrata ou despreza os feridos.

Ninguém pode controlar o comportamento dos outros, mas todos temos o direito de que a nossa versão mais adequada seja respeitada. O que queremos dizer quando falamos sobre nossa versão mais apropriada? Oferecer o melhor e mais exaustivo possível ao paciente que atendemos: nosso acúmulo de conhecimentos, experiências e energias colocadas a serviço daquilo que acreditamos que ele necessita. Porque no final das contas, depois de debates e conflitos, o mais importante terá sido oferecer ao paciente o que ele realmente precisava, nem mais nem menos. Mas antes disso, o conflito a superar também terá sido o de chegar a acordo com aqueles que nos rodeiam sobre as ações necessárias. Hoje, ao drama da doença devemos acrescentar o desafio de trabalhar em equipe em meio a conflitos de interesses. Devemos ser generosos com a nossa dedicação, neste barco onde todos viajamos juntos com o paciente, e ao mesmo tempo quando houver dúvidas ou discussões devemos voltar ao paciente como uma bússola no meio da tempestade. Isso pode ser uma salvação tanto para ele como para nós, para não nos perdermos no mar turbulento onde se misturam a patologia do paciente e o que nós, como médicos, fazemos ou deixamos de fazer. Não respeitar os protocolos, não considerar a sugestão de um colega, negar a potencial gravidade do que temos diante dos olhos, não reconhecer um erro cometido, ser mesquinho nas nossas ações, são apenas algumas das causas que podem nos levar ao naufrágio.

Entendo que os tempos da nossa profissão mudaram e que os pensamentos e a filosofia da sua geração não são iguais aos meus. Até a linguagem nesses corredores soa diferente. Mas não posso me conformar com a possibilidade de haver uma mudança substancial, uma modificação na essência do núcleo profundo. Jamais poderia aceitar a ausência do sentimento sagrado, aquele que sempre nos acompanha como um documento de identidade quando pensamos por onde passo as coisas são bem-feitas; Ao paciente que toco deixo o que tenho de melhor.

A cirurgia de emergência não é para todos os cirurgiões, nem mesmo quando se trata de dar opiniões; É triste ouvir tantas pessoas comentando sobre pacientes que não operam e situações que realmente desconhecem. E o desafio de nos mantermos neste patamar se renova a cada início de cada turno emergencial, exige de nós um esforço físico e mental constante, e exige de nós a responsabilidade ética de não perder o foco, uma dívida tão real que pode ser sentida como a da pessoa traumatizada. Nossa última obrigação é dirigida a nós mesmos e investiga intimamente se ainda temos condições de sair às arenas para cumprir nosso mandato original: beneficiar com o máximo de nossas possibilidades aquele paciente que arrisca sua vida, ali mesmo, ao nosso lado ... nós, em uma emergência.”

As últimas frases já desciam as escadas, rumo ao pronto-socorro de onde acabava de chegar a vibração de uma mensagem no celular. Outra descida de escada como uma metáfora de cimento, aquela que mais uma vez dá lugar à sensação recorrente, à estranha mistura de orgulho e medo que vai e vem quando pensamos em estar à altura, em fazer o que afirmamos que deveríamos fazer, e então contar aos outros o que realmente aconteceu.