Manifestações extraesofágicas da doença do refluxo gastroesofágico

• Dica de boas práticas 1: Os gastroenterologistas devem considerar possíveis manifestações extraesofágicas da DRGE e questionar os pacientes sobre tais distúrbios, incluindo laringite, tosse crônica, asma e erosões dentárias, bem como determinar se a DRGE pode ser um fator que contribui para essas condições.
   
• Dica de boas práticas 2: É muito importante desenvolver uma abordagem multidisciplinar para as manifestações extraesofágicas porque as condições geralmente são multifatoriais, exigindo informações de especialidades não gastroenterológicas. Quando se suspeita que a causa dos sintomas seja o refluxo gastroesofágico, devem ser considerados os resultados dos exames diagnósticos, como broncoscopia, imagem do tórax, laringoscopia etc.

A maioria dos distúrbios suspeitos de REE são frequentemente vistos por especialistas fora do campo da gastroenterologia, como pneumologia, otorrinolaringologia e odontologia.

É comum que os pacientes de REE consultem vários médicos diferentes e sejam submetidos a vários exames sem chegar a um resultado final conclusivo.

Os melhores resultados em pacientes com suspeita de REE são obtidos pela aplicação de uma abordagem multidisciplinar, com comunicação entre todas as disciplinas de tratamento. Os distúrbios comuns considerados associados à doença são: tosse crônica, rouquidão laríngea, rouquidão, fibrose pulmonar, asma, erosões dentárias, doença sinusal, doença do ouvido, gotejamento pós-nasal, rouquidão e rouquidão.

Várias condições respiratórias relacionadas ao refluxo gastroesofágico foram postuladas. O impacto da disfunção esofágica nos distúrbios pulmonares e laríngeos provavelmente está relacionado a 2 mecanismos diferentes: a via do refluxo levando à microaspiração e a ativação da via reflexa vagamente mediada pelas reações das vias aéreas.

O REE pode exacerbar condições inflamatórias por meio de mecanismos ácidos ou não ácidos, incluindo microaspiração de outros fluidos digestivos.

Nessas situações, o sintoma pode não melhorar com a retirada do ácido. Na via reflexa, o REE pode contribuir para o desconforto supraesofágico por aumentar a inflamação da laringe ou das vias aéreas, por meio de mecanismos neurológicos. Além de confundir o quadro, as condições associadas ao REE (como tosse crônica) podem causar DRGE ou aumentar os episódios de refluxo. Levando em consideração esse conceito, é possível ter uma abordagem mais completa de avaliação e gestão entre as disciplinas. Em suma, existe um amplo campo para diagnóstico diferencial ao considerar possíveis síndromes de refluxo extraesofágico, porque pode ser apenas uma parte da equação.

• Dica de boas práticas 3: Atualmente, não existe uma única ferramenta de diagnóstico que possa identificar conclusivamente a DRGE como causa dos sintomas do REE. A determinação da contribuição dos sintomas da doença do refluxo gastroesofágico para o refluxo extraesofágico deve ser baseada na impressão clínica global, levando em consideração os sintomas, a resposta ao tratamento da DRGE e os resultados da endoscopia e do teste de refluxo.

Embora existam vários testes diagnósticos para avaliar a DRGE, não existe um único padrão-ouro para o diagnóstico de REE. Em contraste, o seu diagnóstico requer a incorporação de uma avaliação clínica global que inclui sintomas, achados endoscópicos, monitoramento do refluxo esofágico e resposta aos tratamentos. Além do problema diagnóstico, quando se trata de determinar a associação causal entre DRGE e sintomas extraesofágicos, a acurácia dos testes é limitada.

Na prática, a exclusão da DRGE diminui a possibilidade de ser a causa dos sintomas extraesofágicos.

Por outro lado, se o diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico puder ser apoiado objetivamente, permanece a possibilidade de que seja um fator causal dos sintomas. O reconhecimento das vantagens e desvantagens potenciais de vários testes diagnósticos facilita sua aplicação no diagnóstico da DRGE e na atribuição de sintomas extraesofágicos a ela.

• Dica de boas práticas 4: Antes de iniciar a terapia com IBP em pacientes com manifestações extraesofágicas, testes diagnósticos para refluxo devem ser considerados. Considera-se razoável iniciar o ensaio com uma dose única de IBP que pode ser de até 2 vezes/dia naqueles com manifestações extraesofágicas que podem ser potencialmente causadas por DRGE. Se houver sintomas típicos de DRGE, a dose inicial pode ser de 2 vezes/dia.
   
• Dica de boas práticas 5: a melhora dos sintomas causados ​​pelas manifestações do REE durante a terapia com IBP pode derivar de outros mecanismos de ação além da supressão ácida e não deve ser considerada como confirmação da DRGE.

As limitações de um ensaio empírico com IBP no diagnóstico de REE devem-se à inconsistência da resposta terapêutica de outras síndromes associadas ao REE e que também respondem aos IBP. Uma meta-análise demonstrou uma sensibilidade de 71%-78% e uma especificidade de 41%-54% do teste empírico de IBP (em comparação com esofagite diagnosticada por endoscopia ou pHmetria ambulatorial) em pacientes com sintomas clássicos de refluxo e regurgitação de ácido gástrico.

Considerando que é esperada uma grande variação na resposta aos IBPs dos sintomas extraesofágicos do REE, o desempenho diagnóstico deste teste seria substancialmente menor. Por outro lado, a resposta dos sintomas aos IBPs sugere que o refluxo é um contribuinte. No entanto, isso não deve ser tomado como confirmação de DRGE devido a possíveis efeitos placebo.

Com as desvantagens potenciais dos IBPs (custo, efeitos adversos raros) e pouca evidência para um teste de IBP para o diagnóstico de REE relacionado à DRGE em pacientes sem sintomas típicos de refluxo, um teste de refluxo deve ser considerado e não o tratamento empírico com IBPs. Assim, embora a resposta aos IBPs tenha valor clínico, sua aplicação isolada não apoia e nem refuta o diagnóstico de GER ou tratamento de longo prazo. Também, a esofagogastroduodenoscopia e a laringoscopia têm papéis limitados no diagnóstico.

> Monitorização ambulatorial do refluxo esofágico

• Dica de boas práticas 6: Em pacientes com suspeita de manifestação extraesofágica de DRGE que falharam até 12 semanas no teste de IBP, testes objetivos para DRGE devem ser considerados.
   
• Dica de boas práticas 7: Os testes iniciais para avaliar o refluxo devem ser adaptados à apresentação clínica e incluir endoscopia digestiva alta e estudos de monitoramento ambulatorial do refluxo para avaliar a ação supressora de ácido dos medicamentos.
   
• Dica de boas práticas 8: O teste pode ser considerado para aqueles com um diagnóstico objetivo estabelecido de DRGE que não respondem a altas doses de supressão ácida. O teste pode incluir o monitoramento da impedância do pH durante a supressão ácida para avaliar o papel do refluxo, ácido ou não ácido.

O monitoramento ambulatorial do refluxo esofágico fornece um método para quantificar sua carga e, assim, facilitar um diagnóstico objetivo da DRGE, particularmente no contexto da doença do refluxo não erosiva. As novas recomendações para testar o monitoramento ambulatorial do refluxo antes do início da terapia medicamentosa empírica em pacientes com sintomas de REE decorrem do fato de que 50-60% dos pacientes com sintomas de refluxo gastroesofágico não terão DRGE ou responderão às terapias antirrefluxo. A isso se acrescenta que os estudos sobre sua rentabilidade favorecem sua aplicação precoce ao invés do teste empírico com IBP. Várias modalidades estão disponíveis para monitoramento ambulatorial do refluxo esofágico, incluindo um sensor de pH baseado em cateter, impedância de pH ou cápsula sem fio de pH. Cada modalidade de teste, bem como testes com ou sem terapia supressora de ácido, oferecem vantagens e desvantagens na prática clínica.

O monitoramento ambulatorial objetivo do pH esofágico define a carga de refluxo para facilitar o diagnóstico de DRGE, mas não determina se a DRGE é a causa dos sintomas extraesofágicos. Qualquer que seja a modalidade de teste de refluxo, a presença de REE é mais confiável após a obtenção de um teste de refluxo ambulatorial mostrando exposição ácida patológica e uma associação positiva com sintomas de refluxo.

O monitoramento do pH por impedância pode detectar episódios de refluxo fracamente ácido e não ácido (além do refluxo ácido), bem como episódios de refluxo proximal, que podem causar sintomas extraesofágicos devido ao contato direto da mucosa com o ácido. Em particular, o monitoramento ambulatorial do refluxo para avaliação da DRGE na presença de sintomas extraesofágicos deve ser realizado fora da terapia de supressão ácida, a menos que haja evidência objetiva prévia (por exemplo, teste de pH positivo) de DRGE.

• Dica de boas práticas 9: Métodos de tratamento alternativos à terapia supressiva de ácido (por exemplo, modificações no estilo de vida, antiácidos alginatos, dispositivo de compressão do esfíncter esofágico externo superior, terapia cognitivo-comportamental, neuromoduladores) podem desempenhar um papel no controle dos sintomas do REE.

O tratamento da DRGE esofágica e extraesofágica visa alcançar e manter o alívio dos sintomas, curar o dano da mucosa e prevenir complicações.

As estratégias terapêuticas incluem modificações no estilo de vida, manejo farmacológico do refluxo por meio da supressão ácida com alginatos ou um dispositivo de enrijecimento do esfíncter esofágico superior para prevenir o refluxo supraesofágico e abordagens cirúrgicas/endoscópicas para aumentar a barreira antirrefluxo no nível do esfíncter esofágico inferior.

Determinar a eficácia das terapias de REE é um desafio, porque na ausência de um teste diagnóstico padrão-ouro que possa identificar com segurança que os sintomas extraesofágicos dos pacientes são devidos à DRGE, os ensaios clínicos geralmente podem incluir pacientes nos quais a DRGE não é a causa dos sintomas e, consequentemente, a terapia falhará. Além disso, há heterogeneidade entre os estudos de REE nos critérios de inclusão de pacientes, enquanto falta o padrão-ouro para evidências, regimes terapêuticos e desfechos. Essas questões podem explicar em parte a má resposta ao tratamento observada em alguns estudos.

> Medidas para o estilo de vida

Para o manejo da DRGE, medidas de estilo de vida têm sido propostas, como evitar alimentos que promovam refluxo, ingerir alimentos por pelo menos 2-3 horas antes de adotar a posição de decúbito, mudanças de posição durante o sono e emagrecimento. Foi demonstrado que refeições tardias contribuem para o refluxo. A elevação da cabeceira da cama, bem como o decúbito lateral esquerdo, melhoram a exposição noturna ao ácido esofágico.

Em uma meta-análise, a obesidade foi significativamente associada a sintomas de refluxo e esofagite erosiva. A perda de peso foi associada ao alívio dos sintomas. Os dados sobre evitar alimentos que supostamente facilitam o refluxo (por exemplo, chocolate, café, álcool) no REE são limitados e, portanto, uma prática mais razoável é evitar alimentos que desencadeiam sintomas em cada paciente.

Em resumo, evitar a ingestão de alimentos antes de dormir elevando a cabeceira da cama, decúbito lateral esquerdo para dormir e perda de peso são tratamentos razoáveis ​​para REE. Os dados sobre evasão alimentar são limitados, embora seja razoável evitar alimentos desencadeantes que previsivelmente levam ao agravamento dos sintomas.

> Manejo farmacológico

Terapia de supressão ácida: a supressão ácida com IBPs é a base da terapia medicamentosa para DRGE. Existem muitos ensaios clínicos randomizados que demonstraram a eficácia desses medicamentos na cicatrização de lesões erosivas da esofagite e no controle dos sintomas típicos da DRGE, como azia e regurgitação. No entanto, a eficácia não foi demonstrada por meta-análises avaliando a terapia com IBP no REE, embora alguns estudos não controlados sugiram um papel para os IBP nesses pacientes.

Uma metanálise de 8 ensaios clínicos randomizados não encontrou nenhuma vantagem dos IBPs em relação ao placebo em pacientes com suspeita de laringite crônica relacionada à DRGE. Da mesma forma, uma meta-análise de 5 estudos controlados por placebo não encontrou nenhum benefício claro dos IBPs em comparação com o placebo para o tratamento da tosse crônica.

Por outro lado, uma meta-análise de 11 estudos controlados por placebo avaliando a terapia com IBP para tratar a asma descobriu que esses medicamentos resultaram em uma melhora estatisticamente significativa no pico de fluxo expiratório matinal, o que provavelmente não seria clinicamente significativo em comparação com o placebo e, portanto, o uso empírico de IBPs para o tratamento de rotina da asma não foi suportado.

Para supressão gástrica, a dose recomendada de IBP é 2 vezes/dia, pois é superior a 1 vez/dia e provavelmente é mais eficaz para sintomas de REE. Em um estudo de coorte prospectivo comparando essas administrações, uma taxa de resposta mais alta foi observada em doses de 2 vezes/dia, enquanto 54% dos pacientes que não responderam a IBP uma vez/dia tiveram melhora nos sintomas após 8 semanas adicionais de IBP duas vezes ao dia. Um teste de IBP por 2-3 meses é considerado o tratamento ideal para pacientes com sintomas de REE.

É importante observar que os pacientes com sintomas de DRGE e REE objetivamente documentados podem não responder à terapia com IBP por vários motivos: 1) falha real dos IBPs para refluxo ácido contínuo; 2) supressão ácida adequada, mas sem refluxo ou refluxo ácido fraco, ou 3) presença de outros fatores não relacionados à DRGE que contribuem para seus sintomas, apesar do fato de a DRGE poder ser adequadamente controlada.

Em resumo, para pacientes com ERR e sintomas de refluxo extraesofágicos ou esofágicos, a terapia com IBP (2 vezes/dia por 8-12 semanas de tratamento empírico) deve ser considerada, ou naqueles com refluxo documentado através de testes objetivos.

Em pacientes apenas com sintomas de REE, não há evidência clara para terapia empírica com IBP. As opções não empíricas de tratamento com IBP incluem antiácidos contendo alginato, neuromoduladores, terapia cognitivo-comportamental e hipnoterapia, todos os quais podem ter um papel na redução dos sintomas do REE, embora sejam necessários dados mais robustos.

> Aumento do esfíncter esofágico superior

Um dispositivo de compressão para o esfíncter esofágico externo superior foi desenvolvido recentemente; que aplica 20-30 mmHg de pressão cricoide, o que resulta em aumento da pressão intraluminal do referido esfíncter e, portanto, melhora a ação dessa barreira ao refluxo supraesofágico. Um estudo anterior não controlado de 15 pacientes sugeriu que os sintomas laríngeos podem melhorar com o uso deste dispositivo.

Outro estudo mais recente de 31 pacientes com sintomas laríngeos relatou melhora sintomática em 31% dos pacientes após um curso de 4 semanas com IBP, aumentando o número de pacientes para 55% após a adição de IBP. Compressão do esfíncter esofágico superior externo com o dispositivo. Embora atualmente não esteja em uso clínico generalizado, este dispositivo pode ser útil na redução de certos sintomas de REE.

> Terapias cirúrgicas e endoscópicas

• Dica de boas práticas 8: A tomada de decisão compartilhada deve ser feita antes de encaminhar o paciente para cirurgia antirrefluxo REE e, quando o paciente estiver limpo, obter evidências objetivas de DRGE. No entanto, a falha na resposta à terapia com IBP prediz a falha na resposta à cirurgia antirrefluxo e deve ser incorporada ao processo de decisão.

Os dados sobre o manejo cirúrgico do REE não mostram uma resposta evidente a esse tipo de intervenção.

Uma revisão sistemática de dados observacionais que incluiu 27 artigos mostrou eficácia variável da cirurgia antirrefluxo no manejo da tosse ou sintomas laríngeos. Outra revisão sistemática de 34 estudos observacionais foi inconclusiva quanto à eficácia da fundoplicatura no tratamento do refluxo laringoesofágico. Tosse crônica, refluxo laringofaríngeo e asma podem melhorar apenas após cirurgia antirrefluxo em pacientes altamente selecionados.

Em geral, em relação à tosse e refluxo laringoesofágico, os dados existentes são de baixa qualidade e provenientes de estudos não randomizados e não controlados comparando os resultados da cirurgia antirrefluxo com o tratamento médico. Esses resultados levantam a questão de quais pacientes, se houver, podem se beneficiar da cirurgia antirrefluxo para o tratamento de REE.

Um estudo retrospectivo de 36 pacientes tratados com fundoplicatura para REE descobriu que a resposta à terapia pré-operatória com IBP foi associada à eficácia da cirurgia. Em geral, a eficácia da cirurgia antirrefluxo foi menos previsível em pacientes com sintomas extraesofágicos de DRGE do que em pacientes com DRGE típica.

Em não respondedores à supressão ácida, a presença de azia e uma alta carga de refluxo ácido (tempo de exposição ácida >12%) podem prever a resposta à cirurgia. Estudos são necessários para tirar conclusões significativas sobre terapias de aumento do esfíncter endoscópico ou magnético para DRGE. Como tal, a cirurgia só deve ser considerada em casos altamente selecionados de pacientes com GER, como aqueles com pirose/regurgitação concomitante, resposta prévia a IBPs e alta carga de refluxo ácido, demonstrado por monitoramento de pH.

A fundoplicatura só deve ser realizada após ponderar cuidadosamente os benefícios, riscos e alternativas, em um processo de tomada de decisão compartilhada com o paciente. Apesar da alta prevalência de DRGE em laringite, asma e tosse, falta um nexo causal direto conhecido para todos os pacientes, mas nem todos os pacientes com DRGE apresentam sintomas extraesofágicos devido ao refluxo.

Os autores lamentam que o atual arsenal de testes diagnósticos careça de especificidade e sensibilidade. Os resultados da terapia antirrefluxo sobre os desfechos pulmonares são inconsistentes e contraditórios. As lacunas de informação no diagnóstico e avaliação do REE e das condições a que está associado continuam a persistir. Os gastroenterologistas continuam atendendo pacientes encaminhados por suspeita de que a DRGE esteja relacionada à tosse, asma e laringite.

Educar os médicos dos gastroenterologistas sobre as armadilhas dos algoritmos de diagnóstico e tratamento permitirá que o conhecimento transmitido seja repassado para potencialmente evitar o uso inapropriado da supressão ácida em condições que podem não estar minimamente (ou totalmente) relacionadas com o refluxo ácido. Pacientes com sintomas extraesofágicos geralmente permanecem sem um diagnóstico claro após consulta com vários provedores especializados. Um livreto do paciente que inclua respostas para perguntas frequentes pode ajudar na sua compreensão e definir expectativas antes de solicitar exames gastroenterológicos.

A tomada de decisão compartilhada é essencial para otimizar os resultados de todas as abordagens de REE possíveis, porque os algoritmos diagnósticos e terapêuticos atualmente sofrem confusão com outras condições comórbidas.

Resumo, tradução e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti