Manejo multimodal da dismenorreia

A dismenorreia, definida como cólicas uterinas dolorosas associadas à menstruação, tem sido subdiagnosticada e inadequadamente tratada. Ela pode ser definida como primária ou secundária, dependendo da patologia.

Na dismenorreia primária, a dor é geralmente mais intensa no primeiro dia de menstruação e pode durar vários dias, enquanto a secundária é associada a uma patologia pélvica subjacente. Essa última pode incluir endometriose, doença inflamatória pélvica crônica, adenomiose, fibromas, pólipos endometriais, cistos ovarianos, anomalias congênitas e complicações de dispositivos contraceptivos intrauterinos. A sua dor normalmente é mais difusa, constante e pode não coincidir com o início da menstruação.

Embora a fisiopatologia da dismenorreia não seja completamente compreendida, pesquisas sugeriram que as prostaglandinas desempenham um papel importante. Durante a menstruação, a descamação endometrial libera esses sinais químicos, estimulando a contração do miométrio e a vasoconstrição. Isso causa, subsequentemente, isquemia uterina, formação de metabólitos anaeróbicos e hipersensibilização das fibras nociceptivas.

> Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs)

Como a fisiopatologia da dismenorreia envolve a liberação de prostaglandinas, os AINEs são o tratamento de primeira linha baseada em analgesia. Esses fármacos proporcionam alívio inibindo as enzimas ciclooxigenase (COX), COX-1 e COX-2, bloqueando assim a produção de prostaglandinas.

Em relação aos medicamentos da classe, uma revisão Cochrane comparou vinte fármacos e revelou que não houve diferença entre as substâncias da classe na eficácia do tratamento da dismenorreia.

Estudos adicionais sugeriram que os AINEs com derivados de fenamato (isto é, ácido mefenâmico) podem funcionar melhor do que os AINEs com derivados de ácido fenilpropiônico (como, ibuprofeno ou maproxeno), bloqueando tanto a síntese quanto a ação das prostaglandinas. No entanto, os especialistas recomendaram que o tratamento de primeira linha seja com derivados de ácido fenilpropiônico, como o ibuprofeno, com dosagens variando de 400 a 600mg a cada 4–6 horas ou 800mg a cada 8 horas, com dose máxima de 2400mg diários. Se esta classe de medicamentos não melhorar os sintomas, o tratamento de segunda linha deve ser com um derivado de fenamato, como o ácido mefenâmico 500mg, seguido de 250mg a cada 6 horas.

> Paracetamol

O paracetamol é outra opção analgésica para dismenorreia primária, pois essa substância também afeta a via COX. No entanto, atua predominantemente no sistema nervoso central e tem um efeito fraco nas vias anti-inflamatórias periféricas, tornando-o uma opção de segunda linha para o tratamento. Embora a substância isoladamente possa não ser tão eficaz quanto os AINEs na redução da dor pélvica, é uma boa alternativa para mulheres que têm contraindicações ou intolerância aos anti-inflamatórios não esteroidais. Além disso, a sua associação com pamabrom, um agente diurético leve, ou cafeína, tem se mostrado eficaz na redução dos sintomas da dismenorreia com efeitos colaterais mínimos.

> Contracepção hormonal

Para mulheres que concordem com o tratamento hormonal e desejem contracepção, além do tratamento da dismenorreia primária, a contracepção hormonal é uma boa opção. O estrogênio impede a liberação de FSH, prevenindo, em última análise, a ovulação. A progesterona causa o afinamento do revestimento endometrial e o espessamento do muco cervical, impedindo que o esperma penetre. Um revestimento endometrial fino tem menos ácido araquidônico para ser usado na síntese de prostaglandinas, reduzindo assim o fluxo sanguíneo e as contrações durante a menstruação.

Existem muitas formas de terapias combinadas de estrogênio-progesterona, como pílulas anticoncepcionais orais (ACOs), adesivo transdérmico ou anel vaginal. Como não existem muitos estudos comparando os diferentes métodos, a via de administração deve ser uma decisão compartilhada entre a mulher e o médico.

A contracepção apenas com progestina demonstrou melhorar a dismenorreia. Estudos do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) mostraram taxas mais baixas de dor pélvica em mulheres com dismenorreia de 60% para 29% após 36 meses de uso. Entretanto, as suas limitações incluem aumento do sangramento intermenstrual. No entanto, pode ser uma boa alternativa para mulheres que têm contraindicações ao estrogênio, incluindo hipertensão, histórico de derrame, doença cardíaca isquêmica, distúrbios de coagulação sanguínea, câncer de mama atual, anormalidades hepáticas, enxaquecas com aura e tabagismo com mais de 35 anos.

> Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina

Outra opção de medicamento para dismenorreia inclui agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). Esses são considerados de segunda linha em comparação com os AINEs e a contracepção hormonal. O GnRH é produzido naturalmente no hipotálamo e atua na glândula pituitária para liberar LH e FSH, causando aumento da produção de estrogênio pelos ovários. Embora uma infusão inicial de agonistas de GnRH cause um aumento nos hormônios sexuais, o tratamento medicamentoso contínuo causa inibição de LH e FSH e, portanto, uma redução na produção de estrogênio.

Os análogos de GnRH são usados com mais frequência como tratamento para dismenorreia causada por endometriose, uma doença que ocorre quando o tecido endometrial está localizado fora do útero e se acredita ser causada por fluxo menstrual retrógrado. Os seus efeitos colaterais mais comuns incluem ondas de calor, fadiga, ganho de peso, retenção de líquidos, diminuição da libido e perda de densidade óssea com o uso a longo prazo.

> Exercício físico

A atividade física tem sido postulada como um tratamento potencial para dismenorreia por décadas, com a hipótese de que o exercício poderia reduzir o estresse e a dor associados a essa condição. Acredita-se que a atividade física cause a liberação de citocinas anti-inflamatórias e níveis de cortisol, levando a uma diminuição na liberação de prostaglandinas. Uma revisão sistemática concluiu que o exercício terapêutico por oito a doze semanas produz uma diminuição na intensidade da dor da dismenorreia e, em menor grau, na duração da dor.

> Dieta

Diversos suplementos foram usados por mulheres para tratar a dismenorreia, entretanto, a evidência destes na melhora dos níveis de dor é baixa.

> Canabinoides

Como os canabinoides não foram aprovados para a dismenorreia, os mesmos são considerados como uso “off-label”. O componente delta-9-tetrahidrocanabinol (THC) possui propriedades analgésicas, anti-inflamatórias e sedativas. Evidências baseadas em dados no tratamento da dismenorreia são limitadas; no entanto, um estudo com mais de 200 pacientes relatou que 25% usaram canabinóides como tratamento adjuvante, e mais de 90% relataram melhora na dor com a adição da droga. Ademais, demonstraram melhora nos sintomas de humor/psicológicos.

> Intervenções adicionais

Outras intervenções comportamentais para o tratamento da dismenorreia incluem biofeedback, balneoterapia, climaterapia, exercícios de respiração, hipnoterapia e treinamento de relaxamento. Entretanto, como a maioria dos estudos são pequenos, nenhuma recomendação pode ser feita dos mesmos.

Em relação à terapia de calor, uma revisão sistemática demonstrou que esse método diminuiu consistentemente a dor menstrual em mulheres com dismenorreia primária em comparação com a terapia placebo. O seu mecanismo inclui o relaxamento dos músculos abdominais e o aumento da circulação sanguínea pélvica, diminuindo assim a congestão pélvica, o inchaço, o vasoespasmo e a isquemia.

O calor superficial através de compressas de calor normalmente trata até 1cm de profundidade, enquanto o profundo através de diatermia de ondas curtas ou micro-ondas trata de 2–5cm de profundidade. Um ensaio controlado randomizado comparou o uso de micro-ondas com estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) e descobriu que a termoterapia profunda melhorou os escores de dor em comparação e placebo. Entretanto, apresentou limitações como riscos de queimaduras na pele, risco de calor excessivo na camada de gordura subcutânea para pacientes com IMC alto e contraindicações de uso em pacientes com implantes metálicos.

Em relação a acupuntura, embora possa trazer pequeno benefício para dor pélvica, ela não deve substituir o tratamento convencional ou ser usada como tratamento de primeira linha para dismenorreia.

A TENS utiliza correntes elétricas através da pele para proporcionar alívio da dor. Seu mecanismo de ação proposto é através da ativação de fibras nervosas aferentes de grande diâmetro. Essas fibras excitam neurônios inibitórios na medula espinhal, bulbo ventral e substância cinzenta periaquedutal, prevenindo a modulação da dor através da teoria do portão de controle. A TENS de alta frequência (50–100 Hz) foi mais eficaz no alívio da dor do que o placebo, enquanto a de baixa frequência (2–10 Hz) não mostrou significância no alívio da dor para dismenorreia.

A maioria dos casos de dismenorreia são controlados com tratamentos não farmacológicos e farmacológico, no entanto, se estes não proporcionarem alívio, a cirurgia é uma opção alternativa. Para mulheres que não desejam ter filhos no futuro e que têm sangramento menstrual intenso associado, a ablação endometrial pode ser uma boa opção. A neurectomia pré-sacral (PN) e a ablação laparoscópica do nervo uterossacral (LUNA) também são usadas como uma intervenção cirúrgica alternativa para dor pélvica crônica.

Entretanto, a histerectomia é o tratamento cirúrgico definitivo para a dor pélvica crônica refratária a medicamentos. Ela é normalmente reservada para pacientes com dismenorreia secundária, como endometriose, que não respondem a medidas mais conservadoras. Além disso, pode ser considerada como uma medida de último recurso para pacientes sem nenhuma razão alternativa para dor pélvica e que não responderam ao tratamento não farmacológico e farmacológico.

Em resumo, as intervenções cirúrgicas devem ser reservadas para mulheres com dismenorreia que não respondem ao tratamento médico ou para mulheres que desejam tratamento definitivo. Embora muitas intervenções não farmacológicas tenham dados mínimos por trás de seu uso, comportamentos de baixo risco devem ser incentivados. Mais pesquisas com tamanhos de amostra suficientes e metodologia de alta qualidade são necessárias para avaliar a eficácia de diferentes combinações de métodos de tratamento farmacológicos e não farmacológicos.