Manejo inicial de la diabetes mellitus

En octubre de este año, The New England Journal of Medicine1 ha publicado un artículo que analiza y actualiza los conceptos sobre la diabetes de tipo 2, incluyendo su curso clínico típico, la progresión de la glucemia y el desarrollo de complicaciones, con la secuencia usual de las intervenciones terapéuticas. Como resumen de dicho artículo se puede decir que, aun con el avance terapéutico, la magnitud que ha adquirido la epidemia de diabetes 2 pone a la prevención a la cabeza de los objetivos terapéuticos. Los investigadores del Programa de Prevención de la Diabetes estadounidenses y otros grupos de investigadores han demostrado recientemente que los cambios en el estilo de vida y el tratamiento con metformina o acarbosa pueden prevenir o dilatar el desarrollo de diabetes en el 25 a 58% de los pacientes de alto riesgo, con intolerancia a la glucosa.

El empeoramiento progresivo del estado metabolico y la resistencia a la recuperación que presentan las células beta con el correr del tiempo indican que, cuanto antes se inicie una medicación intensiva para la diabetes de tipo 2 mejor será la evolución. No se sabe si la aplicación temprana del tratamiento combinado, o de insulina, o ambos, será efectivo para mantener las cifras de glucemia cercanas a las normales por un tiempo prolongado.  Puede leerse en el mencionado artículo, que el costo efectividad de este enfoque, comparado con el enfoque que retarda la implementación de un tratamiento más intensivo, requiere de ensayos cuidadosos y que del mismo modo  debe determinarse la practicabilidad y el costo efectividad de la intervención precoz para prevenir diabetes.

El autor destaca que es necesario realizar estudios para determinar el efecto del manejo o la prevención precoz y más intensiva de la diabetes sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular y las complicaciones a largo plazo con un costo humano mayor, para comprender el influencia de esas intervenciones sobre la salud pública. Sólo cuando se tengan las respuestas a esa cuestiones, dice, estaremos en condiciones de elegir el enfoque terapéutico más efectivo. 

Existen guías para el manejo inicial de la diabetes, que siguen las metas terapéuticas y las guías para el manejo de la diabetes tipo 2 de la American Diabetes Association, el National Cholesterol Education Program y el Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Algunas de esas guías se basan en los datos obtenidos en trabajos clínicos de excelente calidad, a diferencia de otros datos provenientes de resultados que surgen de la extrapolación de estudios en personas sin diabetes o datos epidemiológicos. Según esos organismos, no debería retrasarse la implementación de las guías, aun cuando los datos que las sustentan sean incompletos. 

 Finalmente, en el artículo pueden leerse las conclusiones y recomendaciones sobre la diabetes de tipo 2, una enfermedad degenerativa crónica que ha adquirido proporciones de epidemia llegando a convertirse en uno los mayores problemas de salud pública en Estados Unidos y otros sitios. Aunque se cuenta con intervenciones efectivas para reducir las complicaciones a largo plazo, la complejidad de las intervenciones requeridas y el tamaño de la población diabética han hecho que la aplicación de los tratamientos sea problemática. La medicación de los pacientes con diabetes de tipo 2 de comienzo relativamente reciente, es decir, personas especialmente jóvenes con una expectativa de vida larga, debería incluir las modificaciones en el estilo de vida para controlar la hiperglucemia, la hipertensión y la dislipidemia.

Si esas intervenciones no consiguen alcanzar las metas establecidas por los trabajos clínicos controlados, es recomendable implementar rápidamente las medicaciones efectivas conocidas. Por ejemplo, si tras un a-programa de tres a seis meses de dieta y ejercicios, los valores de la hemoglobina glicosilada no son inferiores al 7%, habría que agregar el tratamiento farmacológico. Un agente de primera elección es la metformina, con la cual el aumento de peso es menos probable.

 Si la meta terapéutica sigue sin dar resultados satisfactorios, debería considerarse el agregado de insulina u otros  medicamentos. Más allá del medicamento elegido, debe evitarse la transición lenta de una medicación a la próxima. De igual modo, la medicación intensiva de la hipertensión y la dislipidemia debe quedar garantizada. En cada paso de intervención de la diabetes no hay que perder la oportunidad llamar la atención sobre la renovación o continuación del estilo de vida para intentar limitar el aumento de peso que acompaña a la mayoría de los medicamentos. El carácter epidémico de la diabetes de tipo 2 hace que se enfatice la importancia de la prevención primario.

Traducción y comentario: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la Universidad de Buenos Aires.