Manejo hematológico de la hemorragia mayor

Se examinaron 530 citas bibliográficas en estudios datados entre 2014 y 2024. Las citas fueron revisadas por los miembros del grupo de redacción y se revisó la guía de práctica clínica reciente de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos más los informes recientes de hemovigilancia del Serious Hazards of Transfusion (SHOT) del Reino Unido. 

El alcance de esta guía incluye la práctica emergente de la transfusión prehospitalaria y la transfusión de emergencia en el contexto de eventos con múltiples víctimas (EMV).  

La hemorragia mayor (HM) es una emergencia clínica que provoca morbilidad y mortalidad, por lo que la orientación práctica es importante para reducir estos riesgos. Un factor de resultados adversos en el tratamiento de la HM es el reconocimiento tardío de la hemorragia.

Existe un espectro de gravedad y presentación de la HM que, en un extremo, se ve como pérdida de sangre importante aguda asociada con inestabilidad hemodinámica y riesgo de shock y, en el otro, en aquellos en quienes el sangrado parece controlado, pero aún requiere una transfusión "masiva".

En la literatura se siguen utilizando definiciones variables de HM basadas en los volúmenes de pérdida de sangre o el volumen de sangre transfundida durante un período. Estas son definiciones retrospectivas, posiblemente arbitrarias y difíciles de aplicar en la situación aguda.

Actualmente, se tiende a usar una definición de la HM más anticipatoria o dinámica, basada en el estado clínico del paciente, su fisiología y la respuesta a la terapia de reanimación, por ejemplo, frecuencia cardíaca >110 latidos/min o presión arterial sistólica <90 mm Hg. Es importante destacar que, en algunos grupos de pacientes, estos cambios fisiológicos pueden estar enmascarados, como sucede con los ancianos o las embarazadas. 

> Glóbulos rojos (GR) 

La concentración de hemoglobina (Hb) es una medida sustitutiva de la transferencia de oxígeno a los tejidos. Es poco probable que se pueda definir un único objetivo universal para todos los pacientes, incluso con causas de hemorragia grave similares. Aunque la transfusión de GR es un tratamiento que puede salvar vidas, existen riesgos y se debe minimizar la exposición innecesaria a una transfusión excesiva de GR.

Es posible que la medición repetida de la Hb en un laboratorio central en un paciente que recibe cristaloides y líquidos no motive medidas suficientemente oportunas o válidas de los requisitos de GR en caso de HM. En general, la transfusión de GR se requiere cuando se pierde entre el 30% y el 40% del volumen sanguíneo (1500 ml en un hombre de 70 kg). Una pérdida de volumen sanguíneo >40% (1500–2000 ml) es potencialmente mortal y requiere una transfusión inmediata.

Las tasas de transfusión de GR (y plasma) se guían por la tasa de pérdida de sangre y el grado de compromiso hemodinámico, con el objetivo de mantener la perfusión crítica y la oxigenación tisular. Desde el punto de vista hematológico, el propósito de usar GR es mantener la Hb en un nivel lo suficientemente elevado como para permitir un suministro adecuado de oxígeno a los tejidos (rango objetivo pragmático de 60–100 g/l en caso de HM).

La sangre debe transfundirse a través de un dispositivo de calentamiento para minimizar el desarrollo de hipotermia. Puede ser necesaria una infusión rápida durante 5–10 min, que puede facilitarse utilizando dispositivos de infusión adecuados, diseñados para ese propósito. Una vez que se controla la hemorragia, no hay ninguna indicación para restaurar la Hb a niveles fisiológicos.  

> Plasma fresco congelado (PFC) 

El plasma proporciona una fuente equilibrada de todos los factores de la coagulación y expansión de volumen. Los datos in vitro muestran que puede tener acciones adicionales, incluido un efecto protector sobre el endotelio. El PFC ha sido utilizado como el componente de elección para tratar la coagulopatía del sangrado, aunque no es la terapia óptima para compensar el hipofibrinogenemia.

Si bien los datos respaldan el papel del uso empírico temprano de plasma en las HM traumáticas, en entornos no traumáticos el efecto de la elevada relación transfusión de GR:PFC sobre la mortalidad es incierto debido a la falta de ensayos clínicos para evaluar su utilidad.

Se han informado efectos diferenciales sobre la mortalidad según la relación GR:PFC y el entorno clínico. En ausencia de pruebas de coagulación, se deben evitar las proporciones bajas de GR empíricos:PFC (definido pragmáticamente como >2:1), con un marcado exceso de unidades de GR, en caso de HM. Después de la transfusión empírica inicial de PFC, la transfusión de plasma posterior debe guiarse por los resultados seriados de las pruebas de coagulación o pruebas en el punto de atención, que pueden incluir ensayos hemostáticos viscoelásticos (EHV).

Los autores sugieren una dosis general recomendada de PFC ajustada al peso, de 15–20 ml/kg, aunque reconocen que intentar corregir la coagulopatía ante una HM es un desafío, y que se requerirían transfusiones de gran volumen de PFC para pacientes con pesos corporales superiores a la media. 

> Reemplazo de fibrinógeno 

La hipofibrinogenemia es común en las HM, pero hay evidencia muy limitada para definir niveles críticos de fibrinógeno en los que basar las decisiones de administrar fibrinógeno, o el papel de la suplementación empírica temprana en los pacientes con hipofibrinogenemia crítica (<1 g/l).

El fibrinógeno que contiene el PFC es insuficiente para lograr el aumento rápido de los niveles necesarios para apoyar la hemostasia, y se debe ofrecer un suplemento en forma de crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno. Se han informado varios ensayos aleatorizados controlados de suplementos de fibrinógeno en las hemorragias que siguen a la cirugía cardíaca, con resultados inconsistentes.

Los datos clínicos no respaldan una forma de reemplazo de fibrinógeno concentrado sobre la otra (es decir, crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno) y hay poca investigación comparativa de costo-efectividad entre el concentrado de fibrinógeno y el crioprecipitado.

Un ensayo aleatorizado controlado que comparó la eficacia del concentrado de fibrinógeno con el crioprecipitado en pacientes sometidos a cirugía cardíaca que desarrollaron hemorragia clínicamente significativa e hipofibrinogenemia informó que el concentrado de fibrinógeno no era inferior (pero tampoco superior) al crioprecipitado con respecto al número de componentes de la sangre transfundidos en un lapso de 24 horas posterior al bypass. 

En el Reino Unido, la fuente concentrada de fibrinógeno estándar es el crioprecipitado. Dos grupos de 5 donantes puede aumentar el fibrinógeno en un adulto, en ~1 g/l, aunque se reconoce la limitación de una dosis no ajustada al peso y que el aumento (sostenido) del fibrinógeno en pacientes con sangrado puede ser menor. El concentrado de fibrinógeno también puede considerarse como una alternativa para el tratamiento del sangrado: 4-5 g de concentrado de fibrinógeno pueden aumentar el fibrinógeno en un adulto en ~1 g/l. 

> Plaquetas 

El recuento de plaquetas no proporciona una evaluación de la disfunción plaquetaria observada en los pacientes con shock e hipotensión. La trombocitopenia significativa se considera un evento tardío en una HM, que se observa típicamente después de una pérdida de al menos 1,5 volúmenes de sangre. Como enfoque pragmático en los casos de HM, se sugiere que se realice una transfusión de plaquetas para mantener el su recuento >50 × 109/l, aunque pueden estar indicados umbrales más elevados en pacientes con hemorragia intracraneal/espinal o en pacientes con hemorragia activa, con recuentos de plaquetas en descenso.

En los pacientes que presentan una HM y están tomando medicamentos antiplaquetarios, la transfusión de plaquetas puede ser útil. Las transfusiones de plaquetas se han considerado una intervención segura y potencialmente efectiva en la HM.

Los resultados del ensayo PATCH demostraron que la transfusión de plaquetas aumentaba el riesgo de muerte en pacientes que recibían terapia antiplaquetaria (principalmente aspirina) y sufrían una hemorragia intracerebral espontánea aguda (ictus), aunque se han descrito limitaciones metodológicas. No está claro cómo se deben aplicar los resultados de este ensayo a los pacientes que toman otros tipos de agentes antiplaquetarios, o que presentan hemorragia intracerebral traumática u otros tipos de HM. Algunos datos también respaldan el uso cauteloso de las transfusiones de plaquetas en pacientes con terapia antiplaquetaria y sangrado gastrointestinal.  

El establecimiento de protocolos para hemorragia mayor (PHM) forma la base para estandarizar el apoyo transfusional a los pacientes con hemorragia. Un PHM es un protocolo específico del sitio que describe los procesos, las personas y los componentes sanguíneos necesarios para tratar a un paciente con hemorragia.

Es un algoritmo de tratamiento que preespecifica el orden y las proporciones de cómo se pueden administrar los diferentes componentes sanguíneos (o productos de la sangre) para tratar la hemorragia en diferentes contextos clínicos, y están ampliamente disponibles en los hospitales públicos del Reino Unido. Los PHM permiten la provisión rápida de componentes sanguíneos a un paciente con hemorragia, a través de canales de comunicación acordados entre el personal clínico y el servicio de hemoterapia, sin necesidad de autorizaciones superiores para su aprobación.

El PHM local debe identificar la ubicación de los componentes sanguíneos de emergencia (GR, plasma y plaquetas) y brindar instrucciones claras sobre cómo acceder a ellos durante un evento de HM.

Aunque parece intuitivo que la transfusión de componentes sanguíneos rápida y temprana en pacientes con sangrado mejorará la supervivencia, no se ha establecido por completo el impacto del manejo protocolizado (mediante el uso de PHM) en los resultados de los pacientes con sangrado y los recursos de atención médica, aunque puede haber cierta evidencia de beneficio clínico. Independientemente de los niveles de evidencia para el apoyo transfusional, los principios de manejo de la HM son los de cualquier emergencia médica, donde la comunicación y la coordinación son clave para optimizar la prestación de una respuesta transfusional segura y efectiva y permitir un mejor uso de los recursos. 

El PHM debe indicar los detalles necesarios para activar la respuesta de emergencia transfusional proporcionando números de contacto apropiados (a través de la centralita) incluida la terminología para alertas que deben ser distintas y fácilmente identificables. La comunicación con el laboratorio debe ser oportuna y dirigida. Se recomienda un enfoque estructurado para la comunicación entre las áreas clínicas y de laboratorio.  

Los GR deben estar disponibles de inmediato para hemorragias potencialmente mortales, incluido el acceso rápido a GR del grupo O, como reserva de emergencia. Cuando corresponda, las organizaciones del sistema de salud y los laboratorios deben evaluar el riesgo de tener plasma previamente descongelado disponible para acelerar su provisión durante HM, en particular para pacientes con traumatismos. La sangre puede proporcionarse de forma remota a áreas clínicas a través de refrigeradores de sangre remotos o cajas de sangre validadas, para facilitar la entrega oportuna de GR, que debe estar respaldada por un sistema de gestión de calidad y gobernanza. 

La transfusión es necesaria para cumplir con el requisito legal de trazabilidad completa. Se debe informar a los laboratorios cuando los pacientes se trasladan rápidamente entre departamentos y hospitales (por ejemplo, quirófano, radiología u otro hospital). La ​​desactivación del PHM también es importante, ya que los retrasos en la desactivación del PHM provocarán un desperdicio de sangre e impedirán la reanudación de otros servicios de laboratorio. Cuanto antes es necesario tomar muestras de sangre de referencia para un grupo ABO y una prueba de anticuerpos, idealmente antes del inicio de la primera transfusión.

La identificación precisa del paciente y de la muestra es fundamental para proporcionar una transfusión segura, evitar la administración accidental de GR ABO incompatibles. El evento de cuasi-error más común informado a SHOT sigue siendo la sangre incorrecta en el tubo, que es el que ocurre con más frecuencia en el entorno de emergencia. Todos los pacientes que reciben una transfusión de sangre deben llevar una pulsera de identificación.

> Ácido tranexámico (TXA) 

Un metanálisis de 216 ensayos no halló evidencia que respalde un aumento general del riesgo de complicaciones tromboembólicas con el uso de TXA, lo que respalda la seguridad general de este fármaco. Grandes ensayos aleatorizados controlados pragmáticos han comparado el TXA con el placebo estableciendo los beneficios del TXA, con reducciones en la mortalidad en traumatismos y hemorragia posparto (HPP). Un metanálisis de 2 ensayos mostró que el tratamiento inmediato mejoró la supervivencia en >70% y, posteriormente, el beneficio de supervivencia disminuyó en un 10% por cada 15 minutos de retraso en el tratamiento hasta las 3 horas, después de lo cual no hubo ningún beneficio. En un esfuerzo por administrar TXA lo antes posible, el uso prehospitalario en el Reino Unido ahora está respaldado por los servicios de ambulancia. La investigación actual está evaluando dosis y formulaciones alternativas, incluido el TXA intramuscular, que parece más factible para la administración oportuna en emergencias.  

Se han evaluado diferentes agentes hemostáticos para su uso en HM, incluido el concentrado de complejo de protrombina (CCP), la aprotinina y el factor VII activado recombinante (rVIIa). Se deben controlar y complementar los niveles de calcio. 

> Concentrado de complejo de protrombina 

Las revisiones sistemáticas han identificado pocos ensayos aleatorizados controlados sobre el uso del CCP en comparación con el PFC en pacientes adultos con HM. Si bien el uso de CCP es seguro y se recomienda para la reversión urgente del efecto de los antagonistas de la vitamina K, actualmente hay poca evidencia que respalde su uso en el manejo de la HM no relacionada con antagonistas de la vitamina K. Dos estudios piloto recientes en cirugía cardíaca mostraron poca potencia para los resultados clínicos pero no se observaron problemas de seguridad. 

> Aprotinina 

La aprotinina es un inhibidor de la serina proteasa con múltiples efectos, que incluyen acciones antitrombóticas, antifibrinolíticas y antiinflamatorias. Aunque es eficaz para reducir el sangrado en cirugías cardíacas, su licencia fue suspendida en 2007 por preocupaciones sobre su seguridad, pero luego fue restablecida tras una reevaluación, con una indicación revisada para la prevención del sangrado en pacientes adultos con alto riesgo de pérdida de sangre importante sometidos a cirugía de injerto de derivación cardiopulmonar aislada. Por ser de origen bovino hay riesgo de alergia. 

> Desmopresina 

Ensayos controlados aleatorizados han evaluado el papel de la desmopresina fuera de los trastornos hemorrágicos hereditarios, incluido el entorno perioperatorio y la cirugía cardíaca. La desmopresina aumenta la liberación del factor de von Willebrand de alto peso molecular del endotelio y se ha considerado como una alternativa a las transfusiones de plaquetas. Posee un buen perfil de seguridad, aunque se siguen necesitando más datos, incluso en pacientes mayores o aquellos con factores de riesgo cardiovascular. No hay evidencia sólida de su efectividad clínica (y/o con TXA). 

> Factor VII activado recombinante 

Ha sido utilizado ampliamente "fuera de indicación" en hemorragias después de una cirugía mayor o un traumatismo, pero se ha comprobado que las reducciones en la pérdida total de sangre o en los requisitos de transfusión solo son modestas, sin un beneficio clínico consistente, incluida la mortalidad, pero sí un mayor riesgo de tromboembolia arterial.  

> Pruebas y monitoreo hemostático 

La coagulopatía de la hemorragia está relacionada con la pérdida de sangre, el consumo de factores de coagulación, activación de la fibrinólisis y hemodilución cuando se utilizan líquidos de reanimación. La hipotermia, la acidosis y la hipocalcemia empeorarán aún más la coagulación. La coagulopatía se asocia con peores resultados y es importante intentar corregirla como parte de la reanimación hemostática inicial. 

Los autores recomiendan hacer pruebas de coagulación y recuentos de plaquetas cada 30 a 60 min, dependiendo de la gravedad de la hemorragia, hasta que la misma ceda. En el contexto de la HM es necesario mejorar la regularidad de los tiempos de respuesta rápidos para los resultados de coagulación y se sugiere que estos tiempos se auditen regularmente. Si un paciente ha tomado anticoagulantes o agentes antiplaquetarios es importante establecerlos tempranamente en el curso del sangrado, ya que estos medicamentos lo exacerbarán aún más. En los pacientes con HM que toman anticoagulantes orales, las tasas de mortalidad son elevadas. La detección de anticoagulantes orales o agentes antiplaquetarios mediante pruebas de rutina es un desafío, aunque se pueden aplicar pruebas rápidas. Sigue siendo clave el historial de medicación confiable. El método de evaluación de la coagulación varía entre las instituciones: algunas se basan en pruebas de coagulación estándar y otras en EHV en el punto de atención o el EHV repetido, incluida la tromboelastografía o la tromboelastometría rotacional. Para ayudar a tomar la decisión de transfusión de plasma y otros componentes, las pruebas repetidas con comparaciones realizadas entre pruebas longitudinales, brindan más información que una de esas pruebas. Hay pruebas de coagulación completa en el punto de atención para el tiempo de protrombina, pero pueden depender del hematocrito y, por lo tanto, no brindan una evaluación precisa en un paciente con sangrado. Se debe utilizar el ensayo de fibrinógeno de Clauss en lugar del fibrinógeno estimado a partir del cambio óptico del tiempo de protrombina, ya que algunos de estos métodos brindan niveles funcionales elevados falsos. 

Los datos para evaluar el impacto del uso de EHV en los resultados clínicos del paciente con sangrado siguen siendo limitados fuera de la cirugía cardíaca y los traumatismos. El EHV es menos sensible para medir la activación fibrinolítica en el traumatismo y no debe usarse para impedir el uso de TXA. 

> Células de tipo salvaje 

La recuperación de células puede producir un rápido reabastecimiento de los GR. Se considera que 250 ml lavados recuperados son equivalentes a 1 unidad de GR, pero requiere un servicio de 24 horas para cubrir todas las emergencias. En un ensayo clínico aleatorizado de >3000 mujeres en riesgo de HPP, la recuperación de células no redujo la tasa de transfusión de sangre y no fue rentable (en este contexto, la recuperación de células también puede estar asociada con riesgos de mayor exposición materna a sangre fetal en madres RhD negativas). El rescate de células en la cirugía traumatológica de emergencia puede reducir las necesidades generales de transfusión, pero sin un impacto en la mortalidad general y los costos.  

> Hemorragia obstétrica 

La HPP se define como una pérdida de sangre estimada >1000 ml durante una cesárea, o >500 ml después de un parto vaginal. La HPP grave (>1500 ml) sigue siendo una de las principales causas de muerte materna y morbilidad tempranas, y el manejo obstétrico debe considerar la prevención y el manejo, incluidos los uterotónicos para la atonía uterina y la cirugía. Hay pocos datos sobre estrategias óptimas para la transfusión de GR en el sangrado obstétrico, por lo que se sugiere seguir las recomendaciones generales. En general, la coagulopatía solo se desarrolla en una minoría de mujeres con HPP, pero es difícil de predecir y necesita la identificación y el manejo urgentes para evitar que el sangrado se vuelva abrumador.

Hay evidencia de que, en la HPP, los patrones de respuestas hemostáticas difieren según la causa del sangrado. Los umbrales de corte para definir un tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial activado anormal se basan normalmente en no embarazadas y no tienen en cuenta el aumento de los factores de coagulación observados durante el embarazo y, por lo tanto, un tiempo de protrombina o un tiempo de tromboplastina activado levemente elevados, en caso de que se desarrollen, pueden representar un déficit hemostático más significativo durante la HPP. Se recomienda el control seriado de las pruebas de coagulación. No se conoce evidencia sobre las proporciones óptimas GR:plasma en la HPP. 

Los niveles de fibrinógeno aumentan durante el embarazo (rango de 4-6 g/l en el parto vs. 2-4 g/l en ausencia de embarazo). Un nivel bajo de fibrinógeno durante la HPP es un predictor importante de la gravedad de la HPP y de un mal resultado clínico.

No hay estudios que apoyen el uso temprano no seleccionado de terapia de reemplazo de concentrado de fibrinógeno, y es poco probable que la administración de suplementos de fibrinógeno a mujeres con HPP y niveles de fibrinógeno >2 g/l tenga un beneficio adicional. Un reciente ensayo aleatorizado controlado piloto en un grupo  con HPP grave destacó los desafíos prácticos en torno a la administración temprana de crioprecipitado. Un programa de mejora de la calidad ha descrito el papel de un "paquete de atención" en el manejo de la HPP (mediciones de pérdida de sangre después del parto, solicitar atención del personal superior, concentración de fibrinógeno guiada por EHV en el punto de atención y evaluaciones de riesgo) para reducir con éxito los requisitos de transfusión. 

El ensayo WOMAN mostró que el TXA reduce las muertes por hemorragia y la necesidad de cirugía en mujeres con HPP. Sin embargo, el uso profiláctico de TXA no mostró ningún beneficio en un estudio amplio de mujeres que dieron a luz por vía vaginal y que fueron asignadas aleatoriamente a 1 g de TXA vs. placebo además de oxitocina posparto. En los estudios no hubo un aumento en las tasas de trombosis. 

> Hemorragia gastrointestinal 

Una indicación común para la transfusión es el sangrado gastrointestinal agudo. El tratamiento inicial del sangrado gastrointestinal implica la reanimación con líquidos y transfusiones con terapias farmacológicas y acceso oportuno a la endoscopia o a procedimientos intervencionistas definitivos.

Las políticas de transfusión de GR en el paciente hemodinámicamente estable con hemorragia gastrointestinal aguda han sido definidas por ensayos aleatorizados controlados, incluido un ensayo que informó una mayor supervivencia a las 6 semanas y una menor tasa de resangrado en pacientes asignados a un umbral restrictivo para la transfusión de GR con una Hb de 70 g/l (se excluyeron los pacientes con sangrado exanguinante).

Se informó que las presiones portales aumentaron significativamente en los pacientes con sangrado varicoso agudo asignados al grupo de transfusión liberal. Un metanálisis informó que en todos los ensayos hubo una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas y del resangrado con prácticas de transfusión restrictivas, sin aumento de los eventos isquémicos.

En esta población de pacientes, especialmente aquellos con enfermedad hepática y cirrosis, no se desean cambios rápidos en las presiones vasculares, y existen preocupaciones sobre el uso de transfusiones excesivas de plasma para lograr reducciones arbitrarias en el tiempo de protrombina. Estudios retrospectivos recientes han descrito una asociación entre el uso de PFC con resultados clínicos adversos, y el uso de plaquetas en pacientes con sangrado gastrointestinal que toman agentes antiplaquetarios. 

Los resultados de un ensayo pragmático de TXA en pacientes con sangrado gastrointestinal agudo informaron mayor riesgo de trombosis venosa y convulsiones. Las razones de este resultado podrían deberse a la dosis y el cronograma de TXA (administrado durante 24 horas), y a que la presentación hospitalaria en estos pacientes puede ocurrir muchas horas después del inicio del sangrado, perdiendo el período en el que hay una activación fibrinolítica excesiva. Los pacientes con sangrado gastrointestinal son típicamente mayores que los pacientes con traumatismos y tienen diferentes comorbilidades, incluida la enfermedad hepática. 

> Traumatismos, incluido el tratamiento prehospitalario 

La tasa de mortalidad después de una HM en un traumatismo es elevada a menos que sea manejada activamente. El apoyo transfusional, como parte de la "Reanimación para el Control de Daños" ahora está estrechamente integrada a todos los demás aspectos de la reanimación, incluidos el control de la hemorragia y la cirugía. El uso temprano y prehospitalario de TXA se ha analizado anteriormente. En los traumatismos es fundamental el tiempo que transcurre hasta la transfusión inicial.

La transfusión prehospitalaria temprana, antes de que los pacientes lleguen al hospital, puede mejorar la supervivencia, aunque la evidencia no es concluyente y los patrones de uso de componentes sanguíneos son variables. Más recientemente, el ensayo RePHILL no demostró que la reanimación prehospitalaria con GR y LyoPlas fuera superior a la solución salina (cloruro de sodio al 0,9%) para pacientes adultos con shock hemorrágico relacionado con un traumatismo.

El ensayo tenía limitaciones, como el resultado primario compuesto y los amplios intervalos de confianza para los resultados. Otros dos ensayos aleatorizados controlados informaron sobre el efecto de la transfusión prehospitalaria de plasma en los resultados de los pacientes, incluida la mortalidad, con resultados contrastantes: un ensayo por grupos informó que el uso de plasma prehospitalario condujo a una mortalidad a los 30 días un 10% menor en comparación con el grupo de atención estándar mientras que el otro ensayo aleatorizado de pacientes individuales no halló diferencias. Los diferentes resultados pueden explicarse por factores como los tiempos de transporte y tipo de lesión diferentes. 

El uso de GR en el trauma sigue siendo el principio general de mitigación del shock y soporte de la Hb. Las guías europeas actualizadas recomiendan un nivel objetivo de Hb de 70–90 g/l basándose en datos extrapolados del estudio TRICC. El estudio RePHILL mostró que, a pesar de las lesiones importantes, pocos pacientes (6%) que recibieron solución salina tenían un nivel de Hb <80 g/l al llegar al hospital. La edad promedio de los pacientes con HM traumática está aumentando, y se están viendo más pacientes >60 años junto con pacientes más jóvenes.

Algunos pacientes mayores tienen comorbilidades, incluida la enfermedad cardíaca, que puede afectar la selección de los umbrales de Hb para la transfusión de GR en caso de HM debido a un traumatismo. Una proporción significativa de pacientes con traumatismos y HM presentan precozmente una coagulopatía, definida normalmente por anomalías del tiempo de protrombina, que se asocia con mayor mortalidad. Se ha recomendado la transfusión de plasma empírica temprana para controlar la coagulopatía y prevenir la alteración de la coagulación, aunque en muchos estudios anteriores se han reconocido limitaciones metodológicas, incluido el sesgo de supervivencia.

El ensayo PROPPR no informó diferencias en la supervivencia general entre la administración temprana de plasma, plaquetas y GR en una proporción de 1:1:1 en comparación con una proporción de 1:1:2. Sin embargo, más pacientes en el grupo 1:1:1 lograron hemostasia "anatómica" y menos tuvieron una muerte por exanguinación a las 24 horas, aunque los resultados de los análisis post hoc han sido cuestionados. Un ensayo más pequeño comparó proporciones fijas de dosis altas (incluidas plaquetas) en el trauma con pruebas de laboratorio y estableció la viabilidad pero demostró desperdicio de sangre.

En general, los autores recomiendan que el plasma y los GR sean administrados inicialmente en una proporción de 1:1 (y no menos de 1:2) en la HM traumática, hasta que la hemorragia esté bajo control y los resultados de las pruebas de coagulación estén disponibles para guiar una transfusión adicional. El ensayo RCT iTACTIC en pacientes con hemorragia por trauma probó si el la aplicación del PHM con EHA vs. pruebas de coagulación convencionales reduciría la mortalidad o la transfusión masiva a las 24 horas. No se hallaron diferencias en los resultados generales entre los dos grupos. 

Al hospitalizarse, muchos pacientes con trauma tienen niveles de fibrinógeno de alrededor de 1 g/l, que pueden caer aún más rápidamente si la pérdida de sangre es continua. El ensayo CRYOSTAT-2 está evaluando los efectos de dosis elevadas del crioprecipitado empírico temprano en pacientes adultos con HM traumática que requiere activación del PHM en comparación con el estándar de atención. 

El manejo de pacientes con lesión cerebral traumática es distinto del trauma general, que puede incluir sangrado (de pequeño volumen) o resangrado que ocurre en un sitio crítico. Sin embargo, muchos pacientes con estas lesiones tienen lesiones generales coexistentes y pueden presentar HM. El soporte transfusional óptimo está mal definido.

Un ensayo clínico aleatorizado factorial en pacientes con trauma encefálico informó que ni la eritropoyetina ni las transfusiones para mantener la concentración de Hb por encima de 100 g/l mejoraron los resultados funcionales a largo plazo, y el umbral de transfusión liberal se asoció con más eventos adversos. Por el contrario, un ensayo piloto que asignó al azar a pacientes con trauma encefálico a una estrategia de transfusión restrictiva (umbral de Hb 70 g/l) vs. liberal (Hb 90 g/l) informó mayor mortalidad hospitalaria en el grupo restrictivo. La presencia de coagulopatía en ese contexto se asocia con lesiones más graves y mayor morbilidad y mortalidad. Se recomienda realizar pruebas de coagulación tempranas.  

La utilidad de los antifibrinolíticos en el traumatismo está definida por el ensayo CRASH-2; el traumatismo induce una fibrinólisis masiva, cuyo grado está relacionado con el grado de lesión; De manera crucial, los beneficios del TXA no se limitan a los pacientes con lesiones más graves, ya que el TXA es eficaz en hemorragias menores en todas las edades (pacientes con bajo riesgo inicial de muerte). Las estrategias para el uso de TXA deben reconocer que las mujeres pueden tener menos probabilidades de ser tratadas con TXA. El ensayo CRASH-3 (análisis de subgrupos) en adultos con trauma craneoencefálico (hemorragia intracraneal en la tomografía computarizada y sin hemorragia extracraneal importante) informó que el tratamiento con TXA redujo la muerte relacionada con el traumatismo craneoencefálico en pacientes con cuadros leves a moderados. Otro estudio evaluó diferentes regímenes de dosificación para TXA prehospitalario en el trauna craneoencefálico y no informó beneficios generales neurológicos funcionales a los 6 meses.  

El papel del TXA en otros contextos, como la hemorragia subaracnoidea y el sangrado intracraneal no traumático, no está claramente establecido mediante ensayos aleatorizados. 

El plasma liofilizado ofrece ventajas logísticas, pero requiere reconstitución. Puede haber ventajas de factor humano al administrar sangre completa en lugar de componentes sanguíneos separados, pero esto sigue siendo un área de investigación activa para establecer la efectividad. La sangre completa de tipo O de bajo título almacenada en frío está bajo investigación en el Reino Unido y tiene una vida útil más corta (14-21 días) que los GR en soluciones aditivas óptimas. 

Finalmente, extender el uso de sangre para HM traumáticas al entorno prehospitalario puede parecer clínicamente intuitivo, pero tiene implicaciones significativas para los servicios de hemoterapia a nivel local y nacional. Dichos desafíos incluyen la demanda de uso de componentes de grupo sanguíneo "universales", el potencial de desperdicio y la necesidad de cumplimiento normativo y carga de trabajo asociada. 

> Cirugía 

La HM durante la cirugía suele manejarse en quirófanos y no en departamentos de emergencia, con personal de apoyo en el lugar, incluidos cirujanos y radiólogos, más el acceso oportuno al laboratorio para el monitoreo de la coagulación, que informaría sobre la necesidad de otros componentes sanguíneos además de los GR. En ausencia de pruebas de coagulación, no se ha definido una proporción ideal de GR:plasma fresco debido a la falta de ensayos aleatorizados. Un gran estudio observacional en pacientes de cirugía cardíaca evaluó el impacto de diferentes proporciones de plasma fresco:GR en pacientes que habían recibido transfusión masiva (≥8 unidades de GR): los pacientes con una proporción alta de plasma fresco:GR (>1:1) habían mejorado la supervivencia a los 30 días en comparación con aquellos con una proporción baja (<1:2), y las proporciones altas de transfusión parecieron estar asociadas con menos complicaciones. 

La evidencia de que el TXA reduce las necesidades de transfusión sanguínea en cirugía ha estado disponible durante muchos años, incluido el reciente ensayo POISE-3, que informó una incidencia significativamente menor de un resultado de sangrado compuesto en pacientes de cirugía no cardíaca que recibieron TXA. 

La planificación nacional de emergencias requiere que las organizaciones de atención médica evalúen su capacidad para lidiar con incidentes mientras mantienen los servicios críticos. La preparación organizacional apunta a garantizar un enfoque general coordinado que incluya una buena respuesta a la transfusión. Muchos eventos pueden desafiar a los servicios de transfusión. Como parte de la planificación de contingencia para cualquier escasez nacional de sangre, cada hospital debe tener acceso a la guía nacional y a la herramienta de triage para componentes celulares.

El hospital también debe haber establecido mecanismos de emergencia para la gestión de la sangre, o mecanismos equivalentes, como un equipo de triage clínico multidisciplinario independiente para brindar apoyo adicional en el contexto de una escasez grave de sangre. Esto debe incluir un mecanismo para tomar decisiones de forma individual, considerando factores como comorbilidad, el potencial de control del sangrado, la reversión de la causa subyacente y las demandas competitivas de componentes sanguíneos disponibles.

En los EMV, como parte del triage, todos los pacientes heridos deben recibir TXA lo antes posible, que podría ser mejor administrado en inyección intramuscular. El objetivo del apoyo transfusional durante los EMV es suministrar suficientes componentes sanguíneos y servicios de diagnóstico de forma rápida, al mismo tiempo que se mantiene el apoyo a otros pacientes no involucrados en el evento. 

La identificación de los pacientes que necesitan transfusión sanguínea de emergencia es una prioridad clave del triage. Por lo general, el número de pacientes que requieren transfusión masiva después de un EMV es bajo, pero esto es impredecible. La evidencia sugiere una estimación de 2 a 4 unidades de GR por paciente para todas las víctimas hospitalizadas que fueron internadas por sangrado, aunque el total puede aumentarse con componentes hemostáticos adicionales para aquellos gravemente heridos ingresados en los Centros de Trauma Mayor.

Se debe considerar la selección de transfusiones para identificar a aquellos que necesitan la activación del PHM, de modo que se puedan emitir cantidades acordadas previamente de GR y plasma a los pacientes durante el EMV para que el suministro general de sangre se pueda controlar de manera óptima en este contexto.

La mayoría de los componentes sanguíneos se solicitan y utilizan inicialmente dentro de las primeras 6 horas, aunque algunos pacientes pueden tener una demanda continua de sangre durante días, especialmente cuando puede ser necesaria una cirugía repetida. Se supone que el riesgo principal durante los EMV es el uso accidental de sangre ABO incompatible, y se deben seguir las políticas descritas anteriormente. 

La revisión y auditoría del manejo de la HM es esencial para evaluar la puntualidad en el suministro de sangre a los pacientes hemorrágicos, sus resultados y el uso y desperdicio general de componentes sanguíneos, por ej., comparando las prácticas con las guías y resultados.

Cuando se produzcan incidentes adversos, deben investigarse localmente y notificarse externamente al programa de hemovigilancia SHOT según sea necesario. Los niveles de personal han sido reconocidos como un factor de riesgo para eventos adversos, y los jefes de laboratorio deben considerar los recursos de personal aceptables requeridos para la provisión de PHM y tener un plan claro de la capacidad de personal en funcionamiento, con vías de acceso a la superioridad para la gestión de los riesgos potenciales asociados con la escasez de personal.

La capacitación y evaluación de la competencia, y los simulacros anuales de los sistemas de PHM, incluidos los mecanismos de comunicación con los laboratorios y sus respuestas, brindan un medio importante de revisión. Después de los eventos de PHM, los equipos deben realizar una sesión informativa, para abordar los puntos de aprendizaje del evento, incluido el apoyo emocional para el personal, según sea necesario.  

Los principales riesgos de sangrado en entornos de emergencia siguen siendo los retrasos en la identificación del sangrado, la activación de protocolo de hemorragia mayor y el suministro oportuno de componentes sanguíneos.

La evidencia y las recomendaciones prácticas de esta guía enfatizan la necesidad de protocolos que estén cada vez más orientados a diferentes contextos clínicos de hemorragia mayor. Un único enfoque universal o común para el manejo de todos los tipos de pacientes con hemorragia no es óptimo.

Es necesario realizar investigaciones sobre estrategias de transfusión para pacientes con hemorragias que no sean causadas por traumatismos (obstétricas, gastrointestinales, quirúrgicas), así como para comprender mejor la eficacia, seguridad y rentabilidad de diferentes agentes hemostáticos y la recuperación celular para manejar hemorragias mayores. 

Para la auditoría es fundamental la supervisión organizacional por parte del Comité de Transfusión del Hospital y los equipos de Gestión de Sangre del Paciente, la planificación y el crecimiento de un apoyo transfusional efectivo y seguro en emergencias, y la implementación de un protocolo de hemorragia mayor.

Una vía electrónica integrada desde el operador del Servicio de Sangre a los hospitales mejorará aún más la respuesta transfusional durante emergencias haciéndola más simple, segura y resistente. El diseño y el desarrollo continuo del protocolo de hemorragia mayor debe considerarse un proceso dinámico para permitir evidencia y desarrollos futuros en componentes/productos, políticas y prácticas.