Manejo endoscópico del colangiocarcinoma

Stents biliares plásticos versus stents biliares metálicos

La elección de usar stents plásticos o metálicos para la paliación de la ictericia obstructiva en pacientes con estenosis biliares distales se ha vuelto un claro resultado de estudios randomizados y de modelos de costo-efectividad. Los SMAE son más costo-efectivos en pacientes que sobreviven al menos 3 a 6 meses [31]. Esto se debe a la permeabilidad superior del stent, lo que lleva a una disminución en la necesidad de repetir la intervención endoscópica para tratar la ictericia recurrente. Aunque esta superioridad no ha sido probada en ensayos randomizados controlados en la paliación de ictericia obstructiva a causa de tumores hiliares, varios estudios no randomizados han probado la eficacia superior del SMAE en el manejo de estenosis hiliares [26,32].

Hay varias desventajas al colocar stents plásticos en el hilio. Una es la duración limitada de la permeabilidad del stent, debido al pequeño diámetro luminal y a la longitud de stent requerida para llegar a los conductos intrahepáticos. Otra desventaja de la colocación de stent plástico es la dificultad técnica de colocar más de un stent 10F en el escenario inicial. En la CPER inicial, la colocación de solo stents 7F o 8.5F es factible. Estos stents tienen una duración de 4 semanas. Los stents plásticos en el hilio también son propensos a la migración distal y pueden, teóricamente, aumentar el riesgo de infección bloqueando los pedículos intrahepáticos biliares debido a la ausencia de un diseño de malla abierta.

Intuitivamente entonces, parece que los stents metálicos son más aptos para la colocación en la bifurcación. El diseño abierto de malla no obstruye pedículos biliares secundarios; el diámetro mayor permite una duración más larga de la permeabilidad y, por lo tanto, menos necesidad de repetir intervenciones; los stents más cortos con un despliegue completo dentro del sistema biliar pueden ser usados para limitar el reflujo duodenal al sistema biliar y disminuir potencialmente la posibilidad de colangitis. Los endoscopistas biliares dudan al colocar el SMAE a través de las estenosis hiliares por miedo de crear un "impedimento biliar".

Esto ocurre cuando los stents bilaterales son colocados a través del hilio y los extremos distales no están exactamente en el mismo nivel. Si ocurre la oclusión subsiguiente del stent, puede ser extremadamente difícil reintervenir endoscópicamente para acceder al stent que está desplegado más próximamente. Esto puede hacer que el paciente tenga drenajes percutáneos externos toda la vida.

Con los datos recientes que muestran la adecuación de la paliación de stents unilaterales y drenaje de ictericia obstructiva maligna en el CC hiliar y la disminución en las complicaciones tempranas, post-procedimiento, como también el uso de la CPER guiada por CPRM, se puede tomar ventaja de las cualidades superiores del SMAE sin el riesgo de crear un impedimento biliar. Varios estudios publicados muestran la utilidad de la colocación unilateral de SMAE guiada por CPRM o TC para la paliación de la ictericia obstructiva en pacientes con tumores hiliares. Estos procedimientos son más fáciles de realizar técnicamente que la colocación bilateral del SMAE y mientras no se introduzca contraste en el sistema intrahepático que no está drenado, hay poca posibilidad de que el paciente necesite un drenaje percutáneo subsiguiente para tratar una colangitis.

De Palma y col., [28] examinaron 61 pacientes con estenosis hiliares malignas y las subclasificaron en tipos II, III y IV de Bismuth. Todos los pacientes se sometieron a la colocación unilateral de SMAE guiada por CPRM. Cincuenta y nueve de 61 pacientes (96.7%) se sometieron a una exitosa colocación de stent y drenaje. Las complicaciones tempranas y tardías fueron aceptables (8.2 y 22.9%, respectivamente) y la mortalidad a 30 días fue cero. De manera importante, la necesidad de repetir la CPER fue requerida en sólo 16 pacientes (26.2%)[28].

Un estudio realizado por Freeman [33], se enfocó en  la colocación unilateral de SMAE guiada por CPRM o TC. Un total de 35 pacientes con estenosis hiliares malignas se incluyeron en el estudio. Los pacientes fueron subdivididos en tipos I, II, III y IV de Bismuth. Los SMAE fueron colocados en todos los 35 pacientes (1 se colocó percutáneamente debido a la falla del alambre guía al atravesar la estenosis biliar). Treinta y un pacientes se sometieron a la SMAE unilateral y 4 pacientes tuvieron una colocación de SMAE bilateral. Ningún paciente tuvo complicaciones tempranas (dentro de 30 días) y se confirmó la resolución de la ictericia en 25 de 33 pacientes. Ocho pacientes no respondieron a la colocación de stents.

La sobrevida media fue significativamente más larga en aquellos pacientes con un drenaje exitoso comparado con aquellos con un drenaje no exitoso (7.5 versus 1.4 meses). No se requirió ninguna intervención ulterior en 25 pacientes (71%). De esos 8 pacientes con drenaje endoscópico fallido, 3 se sometieron a una intervención percutánea; ninguno respondió con resolución de la ictericia. Se creyó que los casos de drenaje endoscópico fallido se debieron a la alta carga tumoral y no a la falla de la colocación adecuada del stent [33]. Los resultados de este estudio respaldan el abordaje de drenaje unilateral selectivo de tumores hiliares usando SMAE.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.