Manejo del dolor y de los cuidados paliativos

La segunda causa de muerte en México es el cáncer. Una vez diagnosticado, el paciente con cáncer presenta dolor de moderada a severa intensidad en 60 a 90% de los casos. La principal causa de consulta hospitalaria es el dolor, así como síntomas asociados (náusea, vómito, estreñimiento, dificultad respiratoria).

El departamento de clínica del dolor y cuidados paliativos es un servicio en el que descansan todas las operaciones de máxima calidad de atención que requiere el paciente con dolor crónico y por cáncer. La unificación de criterios debe estar a la par de la responsabilidad que cada uno de los miembros de la institución adquiere al prestar sus servicios profesionales.

Durante muchos años el cáncer y las enfermedades crónico-degenerativas han sido uno de los principales problemas de salud que incrementa la mortalidad mundial, sin embargo, los avances y conocimientos científicos sobre la patogenia de los síntomas y los mecanismos de acción de las distintas modalidades terapéuticas disponibles en la medicina del dolor y paliativa hacen que hoy sea posible reducir el sufrimiento de las personas.

La constante demanda de mejorar la calidad de vida del paciente con cáncer y enfermedades crónico-degenerativas es uno de los temas prioritarios del Programa Global de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) en los servicios de clínica del dolor y cuidados paliativos. Las causas de que el dolor no se trate de forma adecuada en la actualidad son muchas, pero para su revisión organizada se pueden agrupar
en tres:

1. Desconocimiento o falta de asunción de la magnitud de la realidad al respecto.

2. Desconocimiento del origen fisiopatológico del diagnóstico preciso de los distintos cuadros dolorosos.

3. Desconocimiento o no disponibilidad de los medios de tratamiento oportunos.

Definición de dolor

Uno de los objetivos prioritarios de la algología es la búsqueda de métodos o fórmulas alternativas que permitan determinar con exactitud el grado de dolor experimentado por los pacientes en un momento dado. A este respecto, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) señala –en la definición del mismo– que el dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende el significado de la palabra a través de la propia experiencia desde las etapas más tempranas de la vida.

El dolor es, sin lugar a dudas, una sensación que se percibe en una o varias zonas del organismo, pero al ser siempre desagradable, se convierte también en una experiencia emocional. De ello se desprende que el dolor es una experiencia única, altamente subjetiva y multidimensional, compuesta por dos facetas diferentes: afectiva y sensorial. El componente sensorial caracteriza los elementos espacial y temporal del estímulo, mientras que el afectivo evalúa la reactividad emocional de la experiencia dolorosa. Por ello, influirán multitud de factores en la apreciación del dolor, tanto psicológicos como conductuales, edad, ritmos cardiacos.

Clasificación

El dolor se clasifica, según la literatura mundial, dependiendo de la duración del mismo en dolor agudo y dolor crónico.

• Dolor agudo: es aquel que se presenta con una duración menor a tres meses.

• Dolor crónico: es el que se manifiesta con una duración mayor a tres meses.

• Dolor por cáncer: aparece tanto en forma aguda como crónica.

Tabla 1. Características del dolor agudo y dolor crónico

 Tipos de dolor

Existen tres tipos de dolor, mismos que se describen a continuación.

1. Nociceptivo (piel). Es aquel que se presenta cuando existe una lesión de estructuras óseas hacia afuera y tiene las siguientes características: dolor sordo, profundo, mordiente, bien localizado, sensación de adolorido o punzante. Puede ser incidental (ocasionado por los movimientos).

2. Vegetativo. Aparece cuando existe una lesión de víscera y tiene las siguientes características: sordo, profundo, difuso e irradiado a piel; cursa con actividad simpática.

3. Deaferentación. Se trata del dolor que surge cuando existe una lesión parcial o total de un nervio y tiene las siguientes características: siempre sigue el trayecto de un nervio, tipo punzante, ardoroso, superficial o profundo, acompañado de paroxismos de sensación de toque o descarga eléctrica.

Calidad de vida

El progreso económico y social observado en las últimas décadas se ha acompañado de un aumento en la calidad de los sistemas de prestaciones de servios de salud y de un descenso en la mortalidad general en las poblaciones. Asimismo, el cambio en los estilos de vida ha ocasionado un incremento de las enfermedades crónicas, que sin constituir un problema de muerte inminente, provocan una limitación y un sufrimiento en los individuos que las padecen.

La OMS define la calidad de vida como la percepción por el individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y el sistema de valores en el que vive y en relación con sus metas u objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones.

Concepto de clínica del dolor

La clínica del dolor y cuidados paliativos es un servicio integrado por un grupo médico multidisciplinario y otros profesionales de la salud afines dirigidos por un médico algólogo, que trabajan coordinadamente para resolver y tratar interdisciplinariamente los problemas de dolor crónico.

Objetivos de la clínica del dolor y cuidados paliativos

1. Proporcionar atención multidisciplinaria oportuna de alta calidad técnica y científica.

2. Apoyar la rehabilitación con mejoría del nivel funcional de los pacientes mediante el tratamiento del dolor crónico y por cáncer.

3. Manejar ambulatoriamente la mayoría de los tratamientos.

4. Mantener confortable al paciente con dolor crónico por cáncer.

5. Tratar de que los pacientes en fase terminal de cualquier etiología mueran con control del dolor y de los síntomas agregados (náuseas, vómito, estreñimiento, dificultad respiratoria).

6. Concentrar en un área especialmente dotada de material, instrumental y equipo a los pacientes que requieren atención y tratamiento del dolor crónico.

7. Intentar restablecer el estado nutricio.

8. Restaurar la fuerza y la movilidad.

9. Aumentar la capacidad para la realización de las actividades de la vida diaria.

10. Proporcionar apoyo psicológico.

11. Involucrar, en la medida de lo posible, a la familia en todos estos cuidados.

12. Orientar y difundir entre la comunidad médica acerca de los servicios que se ofrecen en la clínica del dolor y cuidados paliativos.

13. Capacitar, adiestrar y actualizar al personal médico y paramédico.

Tratamiento farmacológico

Cuando se ha identificado la fuente del dolor y se decide emplear analgésicos, deben seguirse ciertos principios básicos sin importar si el dolor es agudo o crónico.

Principios del tratamiento farmacológico del dolor

• Identificar la fuente del dolor.

• Iniciar con el analgésico más leve que pueda modificar el dolor.

• Dar a cada medicamento una oportunidad adecuada.

• No emplear analgésicos conforme sean necesarios (PRN).

• Conocer los efectos colaterales de los medicamentos empleados y tratarlos de manera profiláctica cuando sea posible.

• Evitar la sedación excesiva.

• Estar conscientes del desarrollo de dependencia y tolerancia.

• Elegir la vía de administración para satisfacer las necesidades individuales.

• Al cambiar de fármaco es importante utilizar dosis equianalgésicas.

• Emplear combinaciones de sustancias sólo cuando se desean efectos específicos.

• No basarse en la respuesta placebo como indicador de dolor no orgánico o de predominio psicológico.

• En el paciente terminal aplicar sedoanalgesia para una mejor calidad de vida y muerte digna.