Manejo de los síntomas menopáusicos

Transición menopáusica

Todas las mujeres sanas pasan de un período reproductivo o premenopáusico, con menstruaciones y ovulación regulares, a un período posmenopáusico, caracterizado por amenorrea. El comienzo de la transición menopáusica se caracteriza por los cambios en el ciclo menstrual y en la duración o la cantidad de flujo menstrual. Luego, los ciclos desaparecen pero suelen ser irregulares durante el período de transición. Se considera que la menopausia se ha establecido cuando han transcurrido 12 meses de amenorrea.

La transición menopáusica suele comenzar entre los 40 y los 50 años y dura unos 4 años, pudiendo producirse aún a los 51 años. Las mujeres fumadoras suelen llegar a la menopausia 2 años antes que las no fumadoras. Durante la primera época del período de transición, los niveles de estrógenos suelen estar normales o algo aumentados; en general, la hormona folículo estimulante comienza a aumentar pero queda dentro de los límites normales. A medida que la transición menopáusica transcurre, los niveles hormonales son variables, pero los niveles de estrógenos caen mucho mientras que los de la hormona folículo estimulante aumentan. Después de la menopausia no hay más ovulación. Los ovarios no producen estradiol o progesterona pero continúan produciendo testosterona. Una cantidad pequeña de estrógeno es producida en el tejido graso periférico donde el metabolismo de los esteroides suprarrenales genera la producción de estradiol.

En el período de transición menopáusica, las mujeres relatan diversos síntomas, como los síntomas vasomotores (oleadas de calor, sudor nocturno), los síntomas vaginales, la incontinencia urinaria, los trastornos del sueño, la disfunción sexual, la depresión, la ansiedad, la inestabilidad emocional, la pérdida de la memoria, la fatiga, la cefalea, las artralgias y el aumento de peso. Sin embargo, dice la autora, en los estudios longitudinales, luego de hacer los ajustes por edad y otros factores de error, solo se confirman como síntomas asociados con la transición menopáusica a los síntomas vasomotores y vaginales y los trastornos de sueño. Los síntomas como pérdida de la memoria y fatiga pueden ser secundarios a las oleadas de calor frecuentes y a los trastornos del sueño.

Síntomas vasomotores

Las oleadas de calor son una sensación súbita de calor que suele tener mayor intensidad en la cara, el cuello y el pecho. La duración es variable pero promedia los 4 minutos. En general, se acompaña de sudoración, la cual puede ser profusa y seguida de escalofríos. La prevalencia de las oleadas de calor es máxima al final del período de transición, hallándose aproximadamente en el 65% de las mujeres, pero la prevalencia varía notablemente, dependiendo de la definición de las oleadas de calor y de la población estudiada. En Estados Unidos, este síntoma es más común en las mujeres latinas y menos en las chinas y japonesas, comparadas con las mujeres de raza blanca. El tabaquismo aumenta la posibilidad de oleadas de calor. Existen otros factores que se asocian en forma irregular con el síntoma, como la menopausia quirúrgica, la actividad física, el índice de masa corporal, el consumo de alcohol y la situación socioeconómico. Es imposible pronosticar cuál mujer sufrirá oleadas de calor.

En la mayoría de las mujeres, estas oleadas son transitorias y en el 30 a 50% de las afectadas mejora en unos pocos meses. A los 4 o 5 años ya han desaparecido en el 85 al 90% de las mujeres. Sin embargo, aclara la autora, por razones poco conocidas, cerca del 10 al 15% de las mujeres continúa con el síntoma muchos años después de la menopausia.

Las oleadas de calor son similares a las respuestas de disipación calórica y pueden representar un estado anormal de termorregulación del hipotálamo. El papel preciso de los estrógenos en la patogenia del síntoma se desconoce. Los niveles de estrógenos endógenos no difieren mucho entre las mujeres posmenopáusicas que sufren oleadas de calor y las que no presentan el síntoma. Las oleadas de calor no ocurren en mujeres con disgenesia gonadal a menos que estén tratadas con estrógenos y luego se suspendan, lo cual indica que la suspensión de los estrógenos es importante. En el Study of Women’s Health Across the Nation, un estudio multicéntrico de cohorte importante realizado en Estados Unidos, el único dato que se asoció independientemente con las oleadas de calor fueron los niveles más elevados de hormona folículo estimulante, luego de haber ajustado los niveles de estradiol y otras hormonas. Algunos sostienen que los andrógenos participan en su producción ya que son comunes en los hombres tratados con antiandrógenos para el cáncer de próstata.

Síntomas vaginales

Los síntomas vaginales (sequedad, molestias, prurito, dispareunia) aparecen en el 30% de las mujeres durante la primera etapa de la perimenopausia y en el 47% de las mujeres al final de dicha etapa. Los síntomas urológicos (urgencia miccional, polaquiuria, disuria, incontinencia) no pueden correlacionarse totalmente con la transición menopáusica. A diferencia de las oleadas de calor, los síntomas vaginales suelen persistir o empeorar con la edad.

Comparadas con las mujeres premenopáusicas, las mujeres posmenopáusicas con síntomas vaginales, a menudo tienen menor flujo menstrual y de secreciones vaginales, hialinización del colágeno, fragmentación de la elastina y proliferación del tejido conectivo vaginal. El líquido vaginal, ácido antes de la menopausia, se torna más neutro, facilitando la proliferación de organismos entéricos causantes de infección del tracto urinario.

La respuesta de muchos de esos cambios fisiológicos al tratamiento estrogénico indica que la deficiencia de estrógenos puede intervenir en la patogenia. Sin embargo, dice la autora, los síntomas vaginales se han asociado con niveles bajos de andrógenos séricos y no con los de estrógenos.

Estrategias y evidencia

Evaluación

Síntomas vasomotores

Los síntomas vasomotores clásicos en mujeres que rondan los 50 años no requieren ser evaluados mediante el laboratorio, a menos que exista una razón para sospechar otra etiología. En general, una historia cuidadosa permite excluir otras causas, como consumo de alcohol, carcinoide, síndrome “dumping”, hipertiroidismo, suspensión de narcóticos, feocromocitoma y ciertos medicamentos (nitratos, niacina, agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina y antiestrógenos). Durante la transición menopáusica, los niveles de hormonas folículo estimulante y luteinizante pueden estar dentro de los límites normales premenopáusicos por lo que no se recomienda su determinación en forma sistemática.

Atrofia vaginal

La atrofia vaginal posmenopáusica se asocia con síntomas vaginales, y está caracterizada por palidez, sequedad y disminución de la rugosidad de la mucosa vaginal. El examen ginecológico tendrá como objetivo descartar otras causas de los síntomas, como los traumatismos y las infecciones. En general, para hacer el diagnóstico, es suficiente tener en cuenta la historia clínica, la edad y el examen ginecológico. En la menopausia, son característicos el pH elevado del líquido vaginal (>6,0) y la presencia de más del 20% de células parabasales en el análisis de las células exfoliadas de la pared vaginal, pero no hay acuerdo sobre su utilización para el diagnóstico de atrofia vaginal sintomática.

Tratamiento de los síntomas vasomotores

Debido a que la frecuencia e intensidad de las oleadas de calor mejoran mucho con placebo, la evidencia final de la eficacia de los tratamientos requiere los resultados de trabajos controlados y aleatorizados. En esta revisión, este tipo de evidencia es la única utilizada por la autora para sustentar las recomendaciones terapéuticas. Los trabajos clínicos sobre tratamientos de las oleadas de calor son, en general, pequeños y breves y brinda escasa información sobre su eficacia a largo plazo y los riesgos.  

Terapias conductistas y alternativas

Muchas mujeres tienen oleadas leves y se alivian con medidas sencillas, como la disminución de la temperatura ambiente. Un trabajo aleatorizado en mujeres posmenopáusicas con sobrepeso comprobó que el ejercicio moderado no mejora las oleadas de calor, comparado con los ejercicios de estiramiento. En otro estudio pequeño, la práctica de la respiración lenta (acompasada), la cual puede reducir el tono simpático general, redujo la frecuencia de las oleadas un 35% más que la relajación muscular.

No hay evidencia convincente de que la acupuntura, el yoga, las hierbas chinas, el dong quai (N del T: raíz de la hierba china Angelica  sinensis), el aceite de evening primrose (N del T: Oenothera biennis; “panacea del rey”), el ginseng, la kava (N del T: bebida hecha de la raíz de la pimienta, especialmente Piper methysticum) o el extracto de trébol rojo mejoren las oleadas de calor. Un trabajo con vitamina E comprobó que tiene un efecto estadísticamente significativo, pero el beneficio fue solo una oleada por día menos con el tratamiento, comparado con el placebo. La evidencia con cohosh negro (N del T: Cimicifuga recemosa) es dispar pero principalmente es negativa en cuanto a la mejoría de la frecuencia y la gravedad de las oleadas.

Muchos trabajos han evaluado la dieta con soja y otras preparaciones fitoestrogénicas. Aunque algunos de esos estudios han mostrado beneficios, la evidencia indica que la soja no es eficaz para el tratamiento de las oleadas de calor, en especial la surgida de trabajos bien diseñados con comparaciones ciegas. Muchas mujeres prefieren las medicaciones alternativas porque creen que esos tratamientos son seguros, pero los fitoestrógenos y posiblemente el cosh negro se unen a los receptores estrogénicos y podrían causar efectos adversos similares a los de los estrógenos. No se han hecho estudios con esas preparaciones, cuyo tamaño y duración sean adecuados que documenten su seguridad.

Estrógenos

Se han realizado muchos estudios aleatorizados que demostraron que los estrógenos mejoran mucho la frecuencia e intensidad de las oleadas de calor, reduciendo la frecuencia en un 80 a 95%. Se ha comprobado eficacia con todos los tipos y vías de administración de los estrógenos. El beneficio depende de la dosis pero aún las dosis bajas de estrógenos suelen ser eficaces. Con las dosis estándar de estrógenos (1 mg/día, oral de estradiol o su equivalente) a  las 4 semanas ya se nota una mejoría importante. Es posible que dosis más bajas no alcancen el efecto máximo hasta pasadas 4 a 12 semanas, pero tienen índices de efectos adversos menores, como el sangrado uterino y la tensión mamaria. Los resultados de los trabajos aleatorizados de la Women’s Health Initiative (destinados a evaluar los resultados en enfermedades mayores de mujeres sanas y no a evaluar los efectos sobre los síntomas) llamaron la atención sobre los efectos adversos asociados con la terapia estrogénica. Tanto la administración de estrógenos solos como combinados con progestina aumentaron el riesgo de accidente cerebro vascular en un 40%. Aunque los dos regímenes no fueron comparados en forma directa, el estrógeno con progestina se asoció con mayor riesgo de cuadros coronarios, embolismo pulmonar y cáncer de mama, comparado con el estrógeno solo. Aunque se destaca que la edad promedio de las participantes en los estudios (63 años) fue mucho mayor que la mayoría de las mujeres tratadas con estrógenos para los síntomas menopáusicos. El riesgo relativo de efectos adversos mayores no varió significativamente con la edad. Sin embargo, aclara la autora, dadas las tasas basales inferiores en las mujeres más jóvenes, el aumento absoluto del riesgo asociado con el tratamiento hormonal es más bajo en esta franja etaria que entre las mujeres mayores. Los estrógenos deben evitarse en mujeres con antecedentes o riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, cáncer de mama o tromboembolismo venoso como así en aquellas con enfermedad hepática activa. En los trabajos de la Women’s Health Initiative se utilizaron estrógenos conjugados orales y acetato de medroxiprogesterona.  Es posible que otros estrógenos y otras vías de administración, o dosis menores, se asocien con menos efectos adversos, pero existe poca evidencia para sustentar esta hipótesis. En los estudios con control de casos, los estrógenos transdérmicos (con los cuales se evita el primer paso metabólico en el hígado) tienen poco efecto sobre los factores hemostáticos y se han relacionado con menor riesgo de tromboembolismo venoso, comparados con los estrógenos orales.  Sin embargo, no se han realizado estudios clínica grandes, a largo plazo, que evalúen la seguridad de la administración transdérmica, o de otras preparaciones o con dosis menores.

Los hallazgos de la Women’s Health Initiative muestran que la tasa de efectos adversos con estrógenos combinados con progestina es superior a la de estrógenos solos. Sin embargo, el tratamiento con estrógeno solo en mujeres con útero aumentó notablemente el riesgo de hiperplasia uterina y cáncer como así de procedimientos ginecológicos e histerectomía. La dosis menor de progestina que protege el endometrio depende de la dosis de estrógeno, la preparación de progestina y la dosis y frecuencia de la administración. 

Para disminuir al máximo la exposición, a veces las progestinas se administran 3 o 4 meses durante 14 días, en vez de ser administradas mensualmente, pero la seguridad de estos regímenes para el endometrio no se conoce.

Tratamientos hormonales no estrogénicos

En dosis elevadas, la progestina acetato de medroxiprogesterona y el megestrol son eficaces para el tratamiento de las oleadas de calor, pero los efectos adversos son comunes. Los datos de la Women’s Health Initiative indican que las progestinas pueden aumentar el riesgo de efectos adversos. La tibolona, una hormona esteroidea que no se comercializa en Estados Unidos pero que está disponible en otros países, es eficaz para el tratamiento de las oleadas de calor, pero no se han investigado adecuadamente los riesgos a largo plazo.

Prescripción de otros fármacos

En trabajos aleatorizados se han estudiado varios inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS) y de la recaptación de serotonina-norepinefrina para el tratamiento de los síntomas vasomotores, con resultados diferentes. Los resultados fueron variables para cada fármaco (negativos para el citalopram y la sertralina, discordantes para la fluoxetina y la venlafaxina y un beneficio escaso en dos trabajos, para la paroxetina). Los resultados fueron variables en estudios de población (siendo generalmente positivos en los estudios con supervivientes de cáncer de mama, comparados con los resultados negativos reportados más frecuentemente en mujeres sin dicho antecedente). No está claro porqué la eficacia de los IRS podría asociarse con un antecedente de cáncer de mama, pero el uso de antiestrógenos y una mayor prevalencia de depresión entre las supervivientes de cáncer de mama podría tener alguna ingerencia.

El gabapentin demostró poca eficacia en el tratamiento de las oleadas de calor, tanto en mujeres con antecedentes de cáncer de mama como en mujeres sin esa historia, pero sí se asoció con efectos colaterales. Para el tratamiento de los síntomas vasomotores se ha propuesto el agonista adrenérgico-a clonidina, pero los trabajos realizados mostraron un beneficio escaso o nulo, y la asiduidad de los efectos colaterales (sequedad de   boca, somnolencia y mareos). Los trabajos clínicos sobre efectos de los fármacos no estrogénicos en las mujeres con oleadas de calor han sido demasiado pequeños o breves como para detectar efectos adversos poco comunes.

Tratamiento de los síntomas vaginales

Para los síntomas vaginales, los estrógenos vaginales en forma de cremas, óvulos o anillos con liberación de estradiol son altamente eficaces, brindando una mejoría en el 80 al 100% de las mujeres tratadas. Para esta indicación, se prefieren las preparaciones vaginales a los estrógenos sistémicos, dado que tienen una eficacia similar o mayor y, en general, aumentan muy poco los niveles de estrógenos séricos. Utilizados en las dosis y frecuencia recomendadas, no es necesario el agregado de progestina para proteger el útero. Sin embargo, dice la autora, las dosis mayores o más frecuentes pueden aumentar los niveles sistémicos de estrógenos y potencialmente causar efectos secundarios estrogénicos. En un estudio aleatorizado con un medicamento humectante con policarbofilo de venta libre brindó alivio a los síntomas vaginales en un grado equivalente a los estrógenos vaginales disminuyendo también el pH vaginal. Los fitoestrógenos orales no fueron eficaces para el tratamiento de los síntomas vaginales.

Temas no confirmados

Las causas y los predictores de las oleadas de calor y la atrofia vaginal aun no se conocen. Aunque se han evaluado muchos tratamientos, ninguno ha probado tener un alto grado de eficacia y seguridad

Guías

Para el tratamiento de los síntomas de la menopausia, tanto la FDA y como el American College of Obstetricians and Gynecologists recomiendan la indicación hormonal posmenopáusico en dosis bajas y durante un lapso lo más corto posible. 

Para las mujeres con síntomas vasomotores leves, la North American Menopause Society recomienda modificar el estilo de vida, asociado o no con medicamentos. En los casos de oleadas moderadas o intensas, la terapia hormonal es el tratamiento estándar. En las mujeres que no desean recibir estrógenos, una alternativa es la administración de progestinas, IRS o gabapentin.

La FDA, la North American Menopause Society y la Society of Obstetricians and Gynaecologists de Canadá
recomiendan preparaciones con estrógenos de aplicación vaginal para los síntomas menopáusicos que están limitados a la vagina.

Conclusiones y recomendaciones

Las oleadas de calor y los síntomas de atrofia vaginal son comunes en la menopausia. Es conveniente informar a las mujeres que, en general, los síntomas vasomotores mejoran o desaparecen en unos pocos años pero que los síntomas vaginales no suelen mejorar en forma espontánea.

Aunque es razonable aconsejar algunos cambios (ropa y ambiente fresco) estas medidas no son eficaces en las mujeres con oleadas de calor graves. Las mujeres con oleadas moderadas, en especial las que tienen contraindicaciones o problemas con la terapia hormonal, pueden usar tratamientos no hormonales, como los IRS o el gabapentin, teniendo en cuenta que hay pocos datos que avalen su indicación y que no están aprobados por la FDA para esta indicación. La terapia hormonal es el tratamiento más eficaz para las oleadas de calor graves siendo una elección razonable en ausencia de contraindicaciones. En presencia de útero, cuando se indican estrógenos es recomendable asociarlos con progestina. Se debe notificar a la paciente sobre los efectos colaterales y los riesgos potenciales pero también que el aumento del riesgo absoluto de cuadros adversos graves es bajo. Se debe usar la dosis más baja de estrógeno que controla los síntomas en forma adecuada. Dada la historia natural de los síntomas vasomotores, se puede suspender el tratamiento hormonal a los 6 a 12 meses. Si los síntomas reaparecen, se vuelve a indicar el tratamiento para luego ir disminuyendo gradualmente la dosis de la hormona o administrándola determinados días por semana. En pocos casos, los síntomas vasomotores persisten y requieren tratamiento a largo plazo.

Si la paciente solo presente síntomas vaginales, no están indicados los estrógenos sistémicos. Un humectante vaginal puede mejorar los síntomas, en caso contrario se puede hacer tratamiento estrogénico tópico.