Insuficiencia cardíaca en entornos con recursos limitados

La aplicación estricta de las guías de práctica clínica sobre insuficiencia cardíaca (IC), elaboradas principalmente en países de ingresos altos, resulta difícil en numerosos sistemas de salud. Un consenso de expertos publicado recientemente analiza cómo adaptar sus recomendaciones a la realidad operativa y logística de los países de ingresos bajos y medianos (PIBM).

Las propuestas del documento resultan especialmente relevantes para nuestra región.

A diferencia de lo observado en los países de ingresos altos, en los PIBM la IC suele presentarse a edades más tempranas. Sin embargo, existen importantes diferencias regionales: las medianas oscilan entre 56 y 57 años en África, India y el Sudeste Asiático, y entre 66 y 67 años en Sudamérica y China.

En el registro G-CHF, la IC con fracción de eyección reducida fue el fenotipo más frecuente y representó el 60,5 % de los casos. La IC con fracción de eyección preservada y la IC con fracción de eyección levemente reducida correspondieron al 24,4 % y al 15,1 %, respectivamente.

Las causas también varían según la región. En los países de menores ingresos predominan la hipertensión arterial no controlada y la cardiopatía reumática, mientras que la cardiopatía isquémica adquiere mayor relevancia en los países de ingresos medios. En Sudamérica, la enfermedad de Chagas continúa siendo una causa importante de IC no isquémica en áreas endémicas. Estas diferencias configuran perfiles de riesgo particulares y requieren estrategias adaptadas a cada contexto.

El consenso propone priorizar los tratamientos según su impacto pronóstico, disponibilidad y asequibilidad.

En la IC con fracción de eyección reducida se debe procurar el acceso a los cuatro pilares del tratamiento dirigido por las guías. Cuando el costo de los antagonistas del receptor de angiotensina y neprilisina (ARNI) limite su disponibilidad, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) constituyen una alternativa accesible y conservan una recomendación de clase I. También deben priorizarse los betabloqueantes, los antagonistas del receptor mineralocorticoide y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, mediante formulaciones asequibles y de calidad garantizada.

En la IC con fracción de eyección preservada, el abordaje debe contemplar la complejidad y heterogeneidad de este fenotipo. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 deberían priorizarse cuando estén al alcance del paciente y del sistema de salud. El tratamiento debe completarse con el control de la congestión, las comorbilidades y los factores de riesgo cardiovascular.

Estimulación del sistema de conducción: ante la disponibilidad limitada de dispositivos de resincronización cardíaca, los autores señalan que la estimulación del área de la rama izquierda (LBBAP, por sus siglas en inglés) puede constituir una alternativa fisiológicamente eficaz y costo-efectiva. Esta estrategia reduce el consumo de energía, prolonga la duración del dispositivo y puede disminuir los costos a largo plazo.

Enfermedad valvular: aunque las intervenciones transcatéter han ampliado las opciones terapéuticas, su elevado costo limita su adopción generalizada en los PIBM. Por ello, la cirugía de reemplazo valvular probablemente continúe siendo la estrategia más accesible y escalable para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, el uso selectivo de procedimientos transcatéter puede ser apropiado en personas con riesgo quirúrgico prohibitivo, siempre que existan mecanismos de financiación que permitan afrontar sus costos.

Los autores señalan distintas limitaciones de la evidencia disponible a nivel global.

Sesgo de muestreo: la mayoría de los datos procedentes de los PIBM proviene de centros hospitalarios urbanos y no de poblaciones rurales, lo que puede invisibilizar las desigualdades existentes dentro de un mismo país.

Limitaciones de la investigación: las poblaciones de los PIBM no están representadas de manera equitativa en los ensayos clínicos controlados. Esta situación aún deja interrogantes sobre la eficacia, la tolerabilidad y la implementación de distintas intervenciones en estos contextos.

Una de las principales estrategias propuestas para aplicar estas recomendaciones en la práctica es la delegación de funciones o task shifting. La incorporación de personal de enfermería especializado, farmacéuticos clínicos y trabajadores comunitarios de la salud permitiría titular dosis, reforzar la adherencia, educar sobre el estilo de vida e identificar precozmente signos de descompensación. De esta manera, podría ampliarse la atención sin comprometer su calidad y reducirse el riesgo de reingresos hospitalarios.

Para que esta estrategia sea efectiva se requieren protocolos estandarizados, capacitación, supervisión y herramientas digitales adecuadas. La telemedicina también representa una alternativa viable para sostener la continuidad de la atención en regiones de difícil acceso.

La atención de la IC debe ser equitativa. Aunque las guías de práctica clínica se elaboran principalmente en países de ingresos altos, sus recomendaciones pueden adaptarse a entornos con recursos limitados mediante políticas sanitarias apropiadas, tratamientos accesibles, sistemas de atención sostenibles y personal calificado y comprometido con la salud de los pacientes.