Manejo da tosse pediátrica na atenção primária

A tosse é um sintoma comum, afetando quase 10% da população mundial e entre 5% e 10% das pessoas na Índia, configurando-se como uma causa frequente de procura por atendimento médico. Embora seja um reflexo protetor, pode indicar diversas doenças e, quando persistente, compromete a qualidade de vida de crianças e cuidadores.

Na atenção primária indiana, médicos generalistas enfrentam dificuldades para diferenciar tosse autolimitada, prolongada ou potencialmente grave, em parte porque as diretrizes disponíveis são voltadas para especialistas. Essa falta de ferramentas leva a triagens inadequadas e à classificação imprecisa da tosse, favorecendo o uso excessivo de combinações medicamentosas irracionais (FDCs), associadas a baixa eficácia, maior risco de efeitos adversos, interações medicamentosas e aumento desnecessário dos custos em saúde.

Nesse cenário, Jindai e colaboradores (2026) elaboraram um guia integrado com recomendações práticas para diagnóstico e tratamento baseado em diagnóstico preciso, sintomas e compreensão das causas utilizando o método Delphi modificado. O consenso buscou identificar diferenças entre a tosse em adultos e crianças, simplificar a avaliação e categorização para médicos generalistas e estabelecer orientações unificadas para o manejo da tosse aguda na infância.

Foi realizada uma busca abrangente na PubMed/MEDLINE entre 2004 e 2024 para identificar estudos sobre avaliação, diagnóstico e manejo da tosse pediátrica na atenção primária.  Com base nessa revisão, um painel multidisciplinar formado por oito especialistas (pneumologistas pediátricos, pneumologista e pediatras, todos com no mínimo 10 anos de experiência) elaborou 49 afirmações sobre o manejo da tosse aguda em crianças. O consenso foi construído por meio da metodologia Delphi modificada, com votação anônima online realizada entre abril e julho de 2024.

A votação utilizou escala Likert de 5 pontos, exigindo justificativa para respostas “neutro” ou “discordo” e considerando consenso ≥75% de concordância ou discordância. Das 49 afirmações, 45 alcançaram consenso na primeira rodada. As quatro restantes foram discutidas em reunião virtual e ajustadas antes de serem submetidas a uma segunda rodada de votação.

A tosse pediátrica mostrou-se extremamente prevalente na atenção primária, variando entre 25% e 40% das consultas infantis. Os tipos de tosse (seca, produtiva ou não especificada) apresentaram grande variação entre os estudos, reforçando a importância de compreender as múltiplas causas da tosse pediátrica, essenciais para orientar decisões terapêuticas.  A definição de tosse crônica pediátrica, durando mais que 4 semanas, foi amplamente aceita pelo painel, exigindo avaliação detalhada para evitar tratamentos desnecessários e orientar o cuidado adequado.

Tosse com duração entre 3 e 8 semanas é classificada como tosse aguda prolongada. A tosse recorrente que dura mais de 10 dias e ocorre quatro ou mais vezes ao ano pode indicar condições crônicas subjacentes. Essas definições foram alinhadas com diretrizes internacionais, embora existam diferenças nos limiares de duração entre tosse aguda e crônica.

As causas mais frequentes de tosse crônica em crianças abrangem nove categorias principais: tosse pós‑infecciosa, infecções das vias aéreas, anomalias estruturais, inflamação, aspiração, condições das vias aéreas superiores, causas psicossomáticas, fatores extrapulmonares e doenças intersticiais. A tosse pós‑infecciosa é particularmente comum e pode persistir por semanas devido à hipersensibilidade do reflexo da tosse, geralmente apresentando-se como tosse seca e sem outros sintomas.

A tosse produtiva está mais associada a infecções recorrentes, anomalias anatômicas, aspiração e outras doenças específicas. A distinção entre tosse específica (que requer tratamento direcionado) e não específica (geralmente autolimitada) é importante para definir o manejo adequado. Contudo, diferenciar tosse seca de produtiva em crianças menores que cinco anos é difícil, pois elas geralmente não conseguem, dificultando a avaliação clínica.

O som da tosse pode auxiliar no diagnóstico, já que padrões acústicos podem indicar mecanismos fisiopatológicos como inflamação ou obstrução, mas essa análise é subjetiva e depende da experiência do profissional. A cor do escarro, embora utilizada por alguns clínicos, tem baixa precisão para diferenciar infecções bacterianas e virais, podendo gerar falsos positivos.

Além disso, é essencial considerar e excluir doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) pediátrica, especialmente em lactentes, pois seus sintomas frequentemente mimetizam tosse de origem respiratória. Assim, história clínica e exame físico são essenciais para uma categorização adequada da tosse.

O uso irracional de combinações medicamentosas (FDCs) é um problema significativo na Índia, especialmente porque muitas contêm broncodilatadores e anti-histamínicos desnecessários, associados a efeitos adversos. Diversas FDCs e formulações com codeína já foram banidas, e autoridades recomendaram evitar medicamentos para tosse e resfriado em crianças pequenas. Evidências de mostraram que broncodilatadores trazem poucos benefícios clínicos na ausência de sibilância, devendo ser usados com cautela e apenas com indicação clara, enquanto casos como tosse variante da asma ou tórax silencioso exigem encaminhamento ao especialista.

Expectorantes como guaifenesina e ambroxol apresentam melhor perfil de segurança e podem ser úteis em situações específicas, assim como solução salina e mel, que possuem evidências moderadas de eficácia. Já medicamentos vendidos sem necessidade de prescrição médica (OTC), especialmente os contendo codeína ou hidrocodona, estão associados a riscos significativos. Em 2025, episódios envolvendo xaropes contaminados com dietilenoglicol resultaram em mortes infantis na Índia, levando o governo a reforçar vigilância, controle de qualidade e a restringir o uso de xaropes para tosse em crianças menores de 5 anos.

Em conclusão, o manejo da tosse pediátrica requer uma compreensão detalhada de suas diversas causas e uma avaliação clínica cuidadosa para orientar o tratamento adequado. O consenso destacou a importância de distinguir entre tosse seca e produtiva, especialmente em crianças pequenas, e reforçou que essa categorização é fundamental na atenção primária. As recomendações alertaram ainda contra o uso excessivo de tratamentos empíricos, como broncodilatadores, formulações com múltiplos ingredientes e antibióticos desnecessários. Além disso, educar os cuidadores sobre os riscos de certos medicamentos OTC é essencial para garantir um cuidado mais seguro e eficaz para crianças com tosse.

Link: Expert opinion and clinical practice recommendations using a modified Delphi approach for pediatric acute cough evaluation and management in India.